醫(yī)院信息管理系統(tǒng)建設的問題
提供者：氣象局
發(fā)布時間：2009/10/11 12:00
進入新世紀，一場以信息處理計算機化、信息傳輸網(wǎng)絡化、信息資源管理數(shù)據(jù)倉庫化、信息應用大眾化、信息貢獻社會化和信息覆蓋范圍全球化的信息革命浪潮席卷全球。隨著復入世界貿易組織（WTO），中國的醫(yī)院開始面臨了兩大挑戰(zhàn)：經(jīng)營市場化和管理信息化。如何在提高醫(yī)療水平、改善服務質量的同時，改革傳統(tǒng)的經(jīng)驗管理模式，構筑醫(yī)院信息資源戰(zhàn)略，獲取醫(yī)院非物質的經(jīng)濟增長是醫(yī)院管理者必須考慮的一個重大課題。同時，政府醫(yī)療保險政策的出臺也刺激并驅動醫(yī)院進入信息化軌道。各級醫(yī)院近幾年在完成基礎設施的大規(guī)模改建后，投資重點轉向內涵式發(fā)展，加強信息化建設成了當前一個重要目標。醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（Hospital Information System, 以下簡稱HIS）不僅僅只是醫(yī)院管理現(xiàn)代化的標志，更重要的是已經(jīng)成為醫(yī)院的核心競爭能力之一，成為醫(yī)院持續(xù)性發(fā)展的一個重要組成部份。
但是，在HIS的建設中的失敗率之高令人驚愕。據(jù)國外九十年代的報道大約為三分之一強；國內這也是一個敏感的問題。雖然難以查到官方權威的統(tǒng)計資料，但成功率之低不是一個忌諱的秘密了，據(jù)保守估計至少在百分之五十以上。為此，在肯定我國HIS長足進步的同時，清醒地認識到在HIS建設與戰(zhàn)略兩個層面上依然存在許多困擾的問題，研究并尋找解決的對策具有重大現(xiàn)實意義。
本文把HIS作為社會技術系統(tǒng)，放在組織與社會大背景下去考察，從科學理論轉向社會實踐，從技術方法轉向使用這些技術的組織與人，從系統(tǒng)本身轉向系統(tǒng)與環(huán)境的交互作用來探索HIS建設中的問題，提出對策。
1 建設醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中存在的問題
從現(xiàn)有已投入使用的HIS情況來看， 全國有眾邦慧智公司、地方有上海金士達衛(wèi)寧、東北東大阿爾派公司、杭州創(chuàng)業(yè)公司、廣東東莞等著名公司為代表以及部隊“軍惠系列” HIS軟件；國外公司由于漢化以及本地二次開發(fā)的原因，幾乎沒有真正成功進入國內的范例。這些HIS為醫(yī)院信息化建設作出了重大貢獻。但在建設HIS的過程中，那些非技術、非物質的要素向人們提出的問題越來越多、越來越嚴峻。
1.1. 建設醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的思想觀念問題
醫(yī)院領導思想觀念滯后于信息化。醫(yī)院院長大都來自著名醫(yī)學專家，他們在自己的學科領域具有深厚的造詣，也不乏領導的基本素質。但是他們缺乏計算機知識，對信息化理念停留在經(jīng)驗的認識與思考上。他們雖然開始接受信息化可以幫助醫(yī)院更快地、更好地運行，可以增強綜合競爭能力的觀點，但對于HIS帶來的嶄新的觀念、嶄新的運作方式往往認識和準備不足，不愿放棄駕輕就熟的傳統(tǒng)管理方式去改變現(xiàn)狀。只是想用信息技術來使原有手工的工作方式變得自動化，使用計算機來加快它們而不改進現(xiàn)有的工作流程。但是加速這些流程并不能改變流程本身低效率是基本的事實。
醫(yī)院職工理解的差距很大。職工對HIS可能引發(fā)手工流程的改變，權力、工作量和利益的再分配產(chǎn)生自發(fā)的內阻力。一些年齡較大的老教授、臨床主任、管理干部也會由于學習困難，處于落伍的窘迫而不自主地產(chǎn)生抵觸。典型的例子：東北一家著名的省級醫(yī)院在1996年推進藥品系統(tǒng)的時候，遇到了來自藥劑人員激烈的抵抗。他們竟然采用類似工業(yè)革命時期工人破壞機器那樣的過激行為，通過破壞計算機和程序來阻止HIS對他們的羈絆。
1.2. 建設醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的戰(zhàn)略規(guī)劃問題
信息資源戰(zhàn)略職能定位偏差。醫(yī)院領導往往把HIS的建設和管理看成是信息部門的事，片面地以為只要投入資金、上了一個系統(tǒng)，似乎就解決了信息化的所有問題。常常是不愿化功夫科學地論證信息資源戰(zhàn)略，制訂HIS近期、中期和遠期規(guī)劃、方向、目標。他們大都急于求成，期望一步到位實現(xiàn)信息化；企圖“即插即用”，簡單地把IT與HIS劃等號。
重硬輕軟現(xiàn)象嚴重。這是國內較普遍的通病。如果說美國的HIS軟硬投入之比大約為二比一的話，那么我國的情況恰恰相反。醫(yī)院在硬件上投入還是比較慷慨的，但是在軟件上的投入幾乎達到了吝嗇的地步。無奈之下，IT公司的對策肯定也以低廉的投入來平衡其機會成本，醫(yī)院最終以犧牲HIS的性能和功能作為補償代價。深層次的根源，恐怕是對軟件知識價值的認可。這一問題，可以追溯到為什么名牌IT公司進入HIS領域積極性不高、HIS軟件水平較低的主要癥結之一。
1.3. 建設醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的標準化問題
盡管HIS不可能只有一個模式，因為HIS是管理思想的表達，管理模式不可能完全一致。但是，信息交換與共享要求HIS的代碼必須有一個統(tǒng)一的標準。國際醫(yī)學信息學會（IMIA）、美國國家標準協(xié)會所屬醫(yī)療衛(wèi)生信息標準化委員會（Health Care Information Standards Board , HISB）等都是國際標準化組織。1993年美國病理學會制訂的國際系統(tǒng)醫(yī)學術語集（SNOMED，Systematized Nomenclature of Human and Veterinary Medicine）、1997年美國國立醫(yī)學圖書館制訂的統(tǒng)一醫(yī)學語言系統(tǒng)（UMLS，Unified Medical Language System ）以及1987 年美國醫(yī)療信息系統(tǒng)信息事項處理標準（HL7，Health Level Seven ）獲得正式認可并與聯(lián)合國合作，具有極大的權威性。
我國直到1997年7月，國家衛(wèi)生部才制定頒布了《醫(yī)院信息管理系統(tǒng)軟件基本功能規(guī)范（試行）》 。上海市衛(wèi)生局在1999年也發(fā)布了HIS基本功能的地方規(guī)范。但全國至今仍無醫(yī)院信息化標準組織，HIS采用的標準代碼除引用國際疾病分類編碼等少數(shù)國際標準、國家標準編碼外，大多是閉門造車，各自為陣。醫(yī)院與醫(yī)院之間的信息一般無法直接交換或共享，形成一個個單獨的信息孤島。
1.4. 建設醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的規(guī)范化問題
同樣，HIS的開發(fā)沒有可供遵循的規(guī)范。無論醫(yī)院還是公司，作為巨系統(tǒng)的HIS從立項、招標、設計、開發(fā)、實施、測試到驗收的整個過程，很少進行符合規(guī)范性的操作。HIS的功能需求書、項目建議書、系統(tǒng)分析書、系統(tǒng)設計書、操作培訓手冊、測試驗收報告等一系列文檔，殘缺不全。當HIS出現(xiàn)項目經(jīng)理不理解用戶的需求；錯誤地定義了范圍或需求發(fā)生了改變；項目發(fā)生了變更和選擇的技術發(fā)生了改變；截止日期是不現(xiàn)實的；項目受到用戶的抵制等失敗的信號時無法得到有效的控制，常與HIS無序開發(fā)有直接的因果關系。
政府部門對HIS工程建設的監(jiān)理審計、測試指標和評價體系以及HIS的經(jīng)濟學剛剛開始進入議事日程。IT公司的招標、HIS的開發(fā)遠遠沒有形成與之旺盛需求相匹配的市場機制。整個市場培育不夠，醫(yī)院被商業(yè)行為和短期行為所迷惑，得不到良好的后期服務。IT公司也對醫(yī)院的隨意性、過分壓低價格滿腹牢騷。
1.5. 建設醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的人才問題
信息部門的地位普遍不高。1995年在醫(yī)院等級評審中提出醫(yī)院信息科（處）的建制，但不少信息部門仍隸屬院長辦公室等管理。計算機室人員編制至今沒有明確。一份對鄂、豫、渝、川68家大中型醫(yī)院的調查表明：計算機專職人員僅10人；兼職人員24人，其中20人僅接受過短期計算機知識培訓。據(jù)上海市衛(wèi)生信息中心資料，三級醫(yī)院計算機中心人員5—6人、二級醫(yī)院2—3人、一級醫(yī)院大都不設專職。人員編制普遍不到職工總數(shù)的0.5%，比電話總機室的人員還少。對比發(fā)達國家信息中心的人員編制一般為職工總數(shù)3%—6%，是我國的5—10倍。
信息管理技術人才短缺。HIS是涉及計算機技術與醫(yī)院管理等多學科的邊緣科學，它要求具有信息學、醫(yī)學、工程學、管理學等多方面的知識。信息部門技術力量薄弱，結構素質不全。很難找到復合型管理人員或組合型技術群。幾乎全部為單一計算機專業(yè)或醫(yī)學專業(yè)人員。甚至，一些醫(yī)院領導把計算機室當作安排照顧對象的崗位。
信息人員待遇偏低。不少醫(yī)院把信息管理技術人員作為后勤人員來對待。他們的薪酬明顯要低于醫(yī)務人員，與IT公司技術人員相差尤為懸殊。在獲得技術職稱、繼續(xù)教育方面也有很多不便。企業(yè)三駕馬車之一的高級信息主管（Chief Information Office, CIO）制度在醫(yī)院遠未形成氣候。由于HIS問題，他們不得不經(jīng)常無報酬加班加點，常常受到來自上下兩方面的壓力和指責。高度精神壓力，責任與待遇分離，很難吸引或留住適合醫(yī)院信息管理的高級人才。
1.6. 建設醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的項目管理問題
HIS的開發(fā)陷入低層次誤區(qū)。據(jù)某省的調查情況足見一斑，約五年來總共開發(fā)262個項目中，工資系統(tǒng)有41個，醫(yī)療統(tǒng)計21個，人事21個……，重復率達70%多。HIS應用水平較低，一般只能做些初級的事務處理。開發(fā)和研制HIS的公司規(guī)模不大。到目前為止，系統(tǒng)正式通過衛(wèi)生部鑒定和資格認證的僅有5家，取得CMM資格認證的僅有1家。大公司紛紛退出，小公司盲目涌入，形成“圍城現(xiàn)象”怪圈。
醫(yī)院對系統(tǒng)工程管理失去控制。醫(yī)院不斷提出新的要求，無限擴展范圍定義；將不成熟的想法誤認為是可行的項目；規(guī)定不現(xiàn)實的項目最后期限；讓能力不足的項目經(jīng)理負責高度復雜的項目；不保證提供可靠的經(jīng)濟支持；不能將整個項目劃分成可以管理的幾個部分；不能制定一個強有力的項目進度規(guī)劃；不能建立一個全面的項目進度檔案跟蹤項目的進展情況等等。最終的受害者——醫(yī)院進入了死亡之旅的行列，對系統(tǒng)預期的周期、資金、功能失去了管理、控制，系統(tǒng)變得面目全非，項目失之毫厘、差之千里。
但是，在HIS的建設中的失敗率之高令人驚愕。據(jù)國外九十年代的報道大約為三分之一強；國內這也是一個敏感的問題。雖然難以查到官方權威的統(tǒng)計資料，但成功率之低不是一個忌諱的秘密了，據(jù)保守估計至少在百分之五十以上。為此，在肯定我國HIS長足進步的同時，清醒地認識到在HIS建設與戰(zhàn)略兩個層面上依然存在許多困擾的問題，研究并尋找解決的對策具有重大現(xiàn)實意義。
本文把HIS作為社會技術系統(tǒng)，放在組織與社會大背景下去考察，從科學理論轉向社會實踐，從技術方法轉向使用這些技術的組織與人，從系統(tǒng)本身轉向系統(tǒng)與環(huán)境的交互作用來探索HIS建設中的問題，提出對策。
1 建設醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中存在的問題
從現(xiàn)有已投入使用的HIS情況來看， 全國有眾邦慧智公司、地方有上海金士達衛(wèi)寧、東北東大阿爾派公司、杭州創(chuàng)業(yè)公司、廣東東莞等著名公司為代表以及部隊“軍惠系列” HIS軟件；國外公司由于漢化以及本地二次開發(fā)的原因，幾乎沒有真正成功進入國內的范例。這些HIS為醫(yī)院信息化建設作出了重大貢獻。但在建設HIS的過程中，那些非技術、非物質的要素向人們提出的問題越來越多、越來越嚴峻。
1.1. 建設醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的思想觀念問題
醫(yī)院領導思想觀念滯后于信息化。醫(yī)院院長大都來自著名醫(yī)學專家，他們在自己的學科領域具有深厚的造詣，也不乏領導的基本素質。但是他們缺乏計算機知識，對信息化理念停留在經(jīng)驗的認識與思考上。他們雖然開始接受信息化可以幫助醫(yī)院更快地、更好地運行，可以增強綜合競爭能力的觀點，但對于HIS帶來的嶄新的觀念、嶄新的運作方式往往認識和準備不足，不愿放棄駕輕就熟的傳統(tǒng)管理方式去改變現(xiàn)狀。只是想用信息技術來使原有手工的工作方式變得自動化，使用計算機來加快它們而不改進現(xiàn)有的工作流程。但是加速這些流程并不能改變流程本身低效率是基本的事實。
醫(yī)院職工理解的差距很大。職工對HIS可能引發(fā)手工流程的改變，權力、工作量和利益的再分配產(chǎn)生自發(fā)的內阻力。一些年齡較大的老教授、臨床主任、管理干部也會由于學習困難，處于落伍的窘迫而不自主地產(chǎn)生抵觸。典型的例子：東北一家著名的省級醫(yī)院在1996年推進藥品系統(tǒng)的時候，遇到了來自藥劑人員激烈的抵抗。他們竟然采用類似工業(yè)革命時期工人破壞機器那樣的過激行為，通過破壞計算機和程序來阻止HIS對他們的羈絆。
1.2. 建設醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的戰(zhàn)略規(guī)劃問題
信息資源戰(zhàn)略職能定位偏差。醫(yī)院領導往往把HIS的建設和管理看成是信息部門的事，片面地以為只要投入資金、上了一個系統(tǒng)，似乎就解決了信息化的所有問題。常常是不愿化功夫科學地論證信息資源戰(zhàn)略，制訂HIS近期、中期和遠期規(guī)劃、方向、目標。他們大都急于求成，期望一步到位實現(xiàn)信息化；企圖“即插即用”，簡單地把IT與HIS劃等號。
重硬輕軟現(xiàn)象嚴重。這是國內較普遍的通病。如果說美國的HIS軟硬投入之比大約為二比一的話，那么我國的情況恰恰相反。醫(yī)院在硬件上投入還是比較慷慨的，但是在軟件上的投入幾乎達到了吝嗇的地步。無奈之下，IT公司的對策肯定也以低廉的投入來平衡其機會成本，醫(yī)院最終以犧牲HIS的性能和功能作為補償代價。深層次的根源，恐怕是對軟件知識價值的認可。這一問題，可以追溯到為什么名牌IT公司進入HIS領域積極性不高、HIS軟件水平較低的主要癥結之一。
1.3. 建設醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的標準化問題
盡管HIS不可能只有一個模式，因為HIS是管理思想的表達，管理模式不可能完全一致。但是，信息交換與共享要求HIS的代碼必須有一個統(tǒng)一的標準。國際醫(yī)學信息學會（IMIA）、美國國家標準協(xié)會所屬醫(yī)療衛(wèi)生信息標準化委員會（Health Care Information Standards Board , HISB）等都是國際標準化組織。1993年美國病理學會制訂的國際系統(tǒng)醫(yī)學術語集（SNOMED，Systematized Nomenclature of Human and Veterinary Medicine）、1997年美國國立醫(yī)學圖書館制訂的統(tǒng)一醫(yī)學語言系統(tǒng)（UMLS，Unified Medical Language System ）以及1987 年美國醫(yī)療信息系統(tǒng)信息事項處理標準（HL7，Health Level Seven ）獲得正式認可并與聯(lián)合國合作，具有極大的權威性。
我國直到1997年7月，國家衛(wèi)生部才制定頒布了《醫(yī)院信息管理系統(tǒng)軟件基本功能規(guī)范（試行）》 。上海市衛(wèi)生局在1999年也發(fā)布了HIS基本功能的地方規(guī)范。但全國至今仍無醫(yī)院信息化標準組織，HIS采用的標準代碼除引用國際疾病分類編碼等少數(shù)國際標準、國家標準編碼外，大多是閉門造車，各自為陣。醫(yī)院與醫(yī)院之間的信息一般無法直接交換或共享，形成一個個單獨的信息孤島。
1.4. 建設醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的規(guī)范化問題
同樣，HIS的開發(fā)沒有可供遵循的規(guī)范。無論醫(yī)院還是公司，作為巨系統(tǒng)的HIS從立項、招標、設計、開發(fā)、實施、測試到驗收的整個過程，很少進行符合規(guī)范性的操作。HIS的功能需求書、項目建議書、系統(tǒng)分析書、系統(tǒng)設計書、操作培訓手冊、測試驗收報告等一系列文檔，殘缺不全。當HIS出現(xiàn)項目經(jīng)理不理解用戶的需求；錯誤地定義了范圍或需求發(fā)生了改變；項目發(fā)生了變更和選擇的技術發(fā)生了改變；截止日期是不現(xiàn)實的；項目受到用戶的抵制等失敗的信號時無法得到有效的控制，常與HIS無序開發(fā)有直接的因果關系。
政府部門對HIS工程建設的監(jiān)理審計、測試指標和評價體系以及HIS的經(jīng)濟學剛剛開始進入議事日程。IT公司的招標、HIS的開發(fā)遠遠沒有形成與之旺盛需求相匹配的市場機制。整個市場培育不夠，醫(yī)院被商業(yè)行為和短期行為所迷惑，得不到良好的后期服務。IT公司也對醫(yī)院的隨意性、過分壓低價格滿腹牢騷。
1.5. 建設醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的人才問題
信息部門的地位普遍不高。1995年在醫(yī)院等級評審中提出醫(yī)院信息科（處）的建制，但不少信息部門仍隸屬院長辦公室等管理。計算機室人員編制至今沒有明確。一份對鄂、豫、渝、川68家大中型醫(yī)院的調查表明：計算機專職人員僅10人；兼職人員24人，其中20人僅接受過短期計算機知識培訓。據(jù)上海市衛(wèi)生信息中心資料，三級醫(yī)院計算機中心人員5—6人、二級醫(yī)院2—3人、一級醫(yī)院大都不設專職。人員編制普遍不到職工總數(shù)的0.5%，比電話總機室的人員還少。對比發(fā)達國家信息中心的人員編制一般為職工總數(shù)3%—6%，是我國的5—10倍。
信息管理技術人才短缺。HIS是涉及計算機技術與醫(yī)院管理等多學科的邊緣科學，它要求具有信息學、醫(yī)學、工程學、管理學等多方面的知識。信息部門技術力量薄弱，結構素質不全。很難找到復合型管理人員或組合型技術群。幾乎全部為單一計算機專業(yè)或醫(yī)學專業(yè)人員。甚至，一些醫(yī)院領導把計算機室當作安排照顧對象的崗位。
信息人員待遇偏低。不少醫(yī)院把信息管理技術人員作為后勤人員來對待。他們的薪酬明顯要低于醫(yī)務人員，與IT公司技術人員相差尤為懸殊。在獲得技術職稱、繼續(xù)教育方面也有很多不便。企業(yè)三駕馬車之一的高級信息主管（Chief Information Office, CIO）制度在醫(yī)院遠未形成氣候。由于HIS問題，他們不得不經(jīng)常無報酬加班加點，常常受到來自上下兩方面的壓力和指責。高度精神壓力，責任與待遇分離，很難吸引或留住適合醫(yī)院信息管理的高級人才。
1.6. 建設醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的項目管理問題
HIS的開發(fā)陷入低層次誤區(qū)。據(jù)某省的調查情況足見一斑，約五年來總共開發(fā)262個項目中，工資系統(tǒng)有41個，醫(yī)療統(tǒng)計21個，人事21個……，重復率達70%多。HIS應用水平較低，一般只能做些初級的事務處理。開發(fā)和研制HIS的公司規(guī)模不大。到目前為止，系統(tǒng)正式通過衛(wèi)生部鑒定和資格認證的僅有5家，取得CMM資格認證的僅有1家。大公司紛紛退出，小公司盲目涌入，形成“圍城現(xiàn)象”怪圈。
醫(yī)院對系統(tǒng)工程管理失去控制。醫(yī)院不斷提出新的要求，無限擴展范圍定義；將不成熟的想法誤認為是可行的項目；規(guī)定不現(xiàn)實的項目最后期限；讓能力不足的項目經(jīng)理負責高度復雜的項目；不保證提供可靠的經(jīng)濟支持；不能將整個項目劃分成可以管理的幾個部分；不能制定一個強有力的項目進度規(guī)劃；不能建立一個全面的項目進度檔案跟蹤項目的進展情況等等。最終的受害者——醫(yī)院進入了死亡之旅的行列，對系統(tǒng)預期的周期、資金、功能失去了管理、控制，系統(tǒng)變得面目全非，項目失之毫厘、差之千里。
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