1、醫(yī)院感染管理制度
　　一、為認(rèn)真貫徹《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒管理辦法》以及xx省醫(yī)院感染管理的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會，全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院感染管理工作。
　　二、建立健全我院醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)，以住院病人和院內(nèi)工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計醫(yī)院感染發(fā)病率；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控實施方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，定期或不定期進(jìn)行核查。
　　三、感染管理科定期或不定期深入各科室，做微生物學(xué)監(jiān)測，督促各科室搞好醫(yī)院感染管理工作。
　　四、定期或不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報率調(diào)查，督促各科室如實登記上報院內(nèi)感染病例，使漏報率≤10%。
　　五、分析評價醫(yī)院感染病例報告資料，及時采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內(nèi)感染控制在≤10%以內(nèi)。
　　六、經(jīng)常與檢驗科密切合作，了解我院病原微生物的檢測以及耐藥情況，為臨床合理使用抗生素提供科學(xué)依據(jù)，建立臨床合理使用抗生素的管理辦法并且不定期檢查督促實行。
　　七、加強醫(yī)院感染管理的宣傳教育，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。
　　八、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢；加強醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，做好技術(shù)指導(dǎo)工作。
　　九、加強醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護(hù)理實踐管理，預(yù)防醫(yī)務(wù)人員的感染，加強職業(yè)防護(hù)教育，提高防護(hù)意識，做好自我防護(hù)。
　　十、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，采取相應(yīng)的控制措施積極控制。

　　2、醫(yī)院感染培訓(xùn)制度
　　一、感染管理科每年年初必須制定出該年度的培訓(xùn)計劃。
　　二、職工培訓(xùn)部按培訓(xùn)計劃組織全院職工醫(yī)療廢物處理醫(yī)院感染政策、法規(guī)和職業(yè)防護(hù)相關(guān)知識的培訓(xùn)和考試。
　　三、全院醫(yī)務(wù)人員、行管人員及工勤人員都必須積極參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動；
　　四、每半年對全院醫(yī)務(wù)人員、行管人員以及工勤人員進(jìn)行一次有針對性的醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)活動；對新進(jìn)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)與考核，培訓(xùn)時間不少3學(xué)時。
　　五、感染管理專職人員必須加強醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，經(jīng)常參加省、市以及國家級的培訓(xùn)及學(xué)術(shù)研討會，不斷進(jìn)行知識更新；不定期地有針對性地組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或?qū)ｎ}講座，探討當(dāng)前醫(yī)院感染發(fā)展的新動向。
　　六、臨床科室每月必須進(jìn)行醫(yī)院感染知識的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，時間不少于1學(xué)時，根據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。
　　七、感染管理科對醫(yī)院感染管理兼職人員要不定期進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，開展講座與學(xué)術(shù)交流，反饋醫(yī)院感染監(jiān)測的現(xiàn)狀。
　　八、感染管理科每月對全院醫(yī)院感染知識的掌握及執(zhí)行情況進(jìn)行檢查考核。及時發(fā)現(xiàn)問題，針對薄弱環(huán)節(jié)再進(jìn)行有針對性的培訓(xùn)。
　　九、積極開展預(yù)防醫(yī)院感染的學(xué)術(shù)活動，鼓勵全院醫(yī)護(hù)人員撰寫醫(yī)院感染方面的學(xué)術(shù)論文踴躍投稿，加強我院與國內(nèi)外的學(xué)術(shù)交流。
　　
    3、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度
　　一、各臨床科室必須對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點，為我院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。
　　二、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行初步診斷，及時進(jìn)行病原微生物檢測，并且保證感染病例病原微生物檢測率≥50%。
　　三、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理科，同時在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱，并且認(rèn)真填報“醫(yī)院感染病例報告卡”和“醫(yī)院感染個案調(diào)查表”。
　　四、感染管理科于每月20日后到各臨床科室收集情況并簽收。
　　五、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報告。
　　六、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報告科主任，會同該科“醫(yī)院感染管理小組”一同討論，并作進(jìn)一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按本制度第三條的規(guī)定進(jìn)行報告。
　　七、小組討論尚不能認(rèn)定的，須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報醫(yī)院感染管理委員會，由委員會研究、分析，最后認(rèn)定或否定。
　　八、臨床醫(yī)生必須按照要求，認(rèn)真填寫“醫(yī)院感染病例報告卡”和“醫(yī)院感染個案調(diào)查表”、“醫(yī)院感染個案登記表”。 “醫(yī)院感染個案登記表”作為病歷的組成部分，列病歷最后一頁。
　　九、填表質(zhì)量作為甲級病例評分標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容之一，納入醫(yī)院病案質(zhì)量管理和醫(yī)院目標(biāo)考核內(nèi)容，實施目標(biāo)考核。
　　十、感染管理科必須每月及時對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、上報省衛(wèi)生廳醫(yī)院感染監(jiān)控辦公室，每季度寫出分析報告，并進(jìn)行效果評價，提出預(yù)防措施。監(jiān)測資料應(yīng)妥善歸檔保存。

　　4、洗手制度
　　一、全院醫(yī)護(hù)人員在下列情況下必須認(rèn)真按照“六步洗手法”清潔洗手：
　?。ㄒ唬┲苯咏佑|病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；
　?。ǘ┙佑|病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；
　?。ㄈ┐┟摳綦x衣前后，摘手套后；
　　（四）進(jìn)行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；
　?。ㄎ澹┊?dāng)醫(yī)護(hù)人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。
　　二、醫(yī)護(hù)人員洗手時應(yīng)當(dāng)徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)等，洗干凈的手不得配戴飾物。
　　三、醫(yī)護(hù)人員使用肥皂洗手時，必須保證肥皂干燥。禁止將肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。
　　四、醫(yī)護(hù)人員手無可見污染物時，可以使用速干型手消毒劑（如：“杰雪”消毒液）消毒雙手來代替洗手。
　　五、醫(yī)護(hù)人員在下列情況時必須進(jìn)行手消毒：
　　（一）檢查、治療、護(hù)理免疫功能低下的病人之前；
　?。ǘ┏鋈敫綦x病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點部門前后；
　?。ㄈ┙佑|具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；
　?。ㄋ模╇p手直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病人污物之后；
　?。ㄎ澹┬桦p手保持較長時間抗菌活性時。
　　六、醫(yī)護(hù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)當(dāng)先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。
　　七、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行侵入性操作時應(yīng)當(dāng)戴無菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。

　　5、門診、急診消毒隔離制度
　　一、急診與普通門診、兒科門診分開，設(shè)單獨出入口和隔離室。
　　二、在實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)門診病人就醫(yī)特點以及疾病不同的傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。
　　三、嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病患者，一定到指定隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒。
　　四、所有診室必須設(shè)置流動水洗手設(shè)備，緊急情況下配備“杰雪”消毒液進(jìn)行手消毒。
　　五、各診室應(yīng)定時通風(fēng)，診療桌、診療椅、診療床等每天清潔，被血液、體液污染后應(yīng)及時進(jìn)行擦拭消毒處理。
　　六、與病人皮膚直接接觸的診療床單、診療巾要一人一用一消毒。聽診器每天由醫(yī)生用75%酒精進(jìn)行擦拭消毒；血壓計袖帶每周由護(hù)士用消毒液進(jìn)行擦拭消毒處理。
　　七、所有急救器材必須在讀滅菌的有效期內(nèi)使用。做到一人一用一消毒或滅菌，并且清潔保存。
　　八、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、呼吸機管道等要一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡消毒，并干燥保存。濕化瓶應(yīng)每日更換濕化液。呼吸機的螺紋管、濕化器以及接頭、活瓣通氣閥等可拆卸部分應(yīng)定期用消毒液浸泡消毒處理。
　　九、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負(fù)責(zé)定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次；2%的戊二醛使用效期不得超過二周；無菌包有效期不得超過7天；取用無菌物品時必須用持物鉗或持物鑷，持物鉗或持物鑷應(yīng)與容器配套，手持部分應(yīng)在罐外，浸泡于1：8金星中，浸泡液的高度為無菌鉗軸節(jié)以上2-3cm處，浸泡液每日添加，每周更換2次，容器每周滅菌2次；開啟的無菌敷料罐等應(yīng)每日更換。
　　十、所有工作人員在接診過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。每次診療操作前后必須認(rèn)真洗手、戴口罩。
　　十一、傳染病門診（肝炎、腸道門診等）應(yīng)按《中華人民共和國傳染病防治法》的規(guī)定，做到診室、人員、時間、器械固定；腸道門診應(yīng)設(shè)立專用坐便器。傳染病患者離開診室后，應(yīng)視傳染情況選擇相對應(yīng)的終末消毒措施。
　　十二、急診留觀病人發(fā)生醫(yī)院感染時，應(yīng)按要求于24小時內(nèi)報醫(yī)院感染管理科。
　　十三、診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物的處理按《XX市人民醫(yī)院醫(yī)療廢物管理辦法》規(guī)定收集、轉(zhuǎn)運和最終處置，禁止與生活垃圾混放。

　　6、注射室消毒隔離制度
　　一、布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚，設(shè)置流動水洗手設(shè)備或速干手消毒液，每次注射前后應(yīng)洗手或消毒手一次。醫(yī)務(wù)人員的手要每月監(jiān)測一次，細(xì)菌總數(shù)不得超過10cfu/cm2。
　　二、注射室工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，進(jìn)行無菌操作前先洗手，衣帽整齊并且必須戴口罩。
　　三、無菌柜應(yīng)每日進(jìn)行清潔，無菌物品按日期依次放入柜內(nèi)，不得有過期物品，所有無菌物品有效期不超過一周，過期應(yīng)重新消毒滅菌；一次性使用無菌用品應(yīng)除去中包裝，分類碼放在無菌柜的防塵良好的柜內(nèi)。
　　四、注射時必須一人一針一管一用（包括皮試），用后必須按相關(guān)規(guī)定將注射針頭放入銳器盒內(nèi)，同時注意搞好個人職業(yè)防護(hù)，防止被針頭刺傷。
　　五、室內(nèi)每日用消毒液擦拭操作臺面三次，地面濕式清掃三次；用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機消毒室內(nèi)空氣每日三次，每次30分鐘以上；自然通風(fēng)每日兩次，每次30分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。每月定期做空氣細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌總數(shù)不得超過500cfu/m3。
　　六、碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次。開啟的無菌敷料罐等應(yīng)每日更換。
　　七、治療室使用的持物鉗或持物鑷應(yīng)與容器配套，浸泡于1：8金星中，浸泡液每日添加。無菌罐、無菌鑷、盛碘酒、酒精瓶每周壓力蒸氣滅菌2次。對特殊感染病人應(yīng)與一般病人分開注射，所用物品器械單獨處理。
　　八、抽出的藥液、啟開的靜脈輸用無菌液必須注明啟用時間，超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。

　　7、病房消毒隔離制度
　　一、病人的安置應(yīng)實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)疾病的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施；對已確診的傳染病人應(yīng)立即轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院隔離治療，在未轉(zhuǎn)之前，必須采取相應(yīng)的隔離治療措施。
　　二、傳染病人應(yīng)在指定的范圍內(nèi)活動，不準(zhǔn)亂串病室及外出。
　　三、凡遇有厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應(yīng)嚴(yán)密隔離，用過的房間要消毒，用過的敷料要燒毀，對其被褥、衣服必須消毒；醫(yī)護(hù)人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次必須換衣、帽、鞋并及時消毒處理。
　　四、病人的被套、床單、枕套和診查單不準(zhǔn)帶有血、尿、便痕跡，做到隨臟隨換。禁止在病房、走道上清點衣被。
　　五、病室內(nèi)要保持環(huán)境整潔，空氣新鮮無異味，經(jīng)常通風(fēng)換氣，消除污染。每日用紫外線進(jìn)行空氣消毒1次，每次1小時；地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時即刻用消毒液拖地消毒。
　　六、病床每天濕式清掃一次，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物體表面隨時消毒。
　　七、治療室、病房、廁所等的拖帕，應(yīng)標(biāo)識清楚，分開清洗，懸掛晾干，每周用消毒液浸泡消毒處理。
　　八、血壓計袖帶應(yīng)每周清洗，特殊污染后隨時消毒。聽診器保持清潔，接觸病人后及時消毒。
　　九、彎盤、治療碗用后及放入消毒液進(jìn)行預(yù)處理浸泡消毒后，送消毒供應(yīng)室滅菌后再用；體溫計用后放入消毒液內(nèi)浸泡消毒，清水沖洗后晾干備用。
　　十、患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，必須進(jìn)行床單元的終末消毒，其它物品按病室消毒隔離措施執(zhí)行。

　　8、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU、CCU）消毒隔離制度
　　一、監(jiān)護(hù)室內(nèi)應(yīng)有安靜、舒適及隔離的環(huán)境，布局流程合理，明確分為治療區(qū)和監(jiān)護(hù)區(qū)、醫(yī)護(hù)生活辦公區(qū)、污物處理區(qū)，以保證病員的安全，防止交叉感染。
　　二、設(shè)足夠的流動水洗手設(shè)備或杰雪消毒液等消毒設(shè)施。安設(shè)循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機或采取機械通風(fēng)，保持環(huán)境清潔，空氣清新。
　　三、監(jiān)護(hù)室內(nèi)謝絕家屬探望，有特殊情況隨時與工作人員聯(lián)系。進(jìn)入監(jiān)護(hù)室的工作人員必須更換拖鞋、衣、帽；外出時更衣。非工作人員不準(zhǔn)隨意進(jìn)入監(jiān)護(hù)室。
　　四、每日用消毒液擦拭門窗、桌、椅、床、柜以及拖地兩次；每日定時進(jìn)行空氣消毒，時間至少在1小時以上；每周室內(nèi)徹底清掃一次，各種裝備、儀器的表面，定時用清水擦拭，經(jīng)常保持清潔。
　　五、每月對環(huán)境、物表以及消毒液進(jìn)行微生物監(jiān)測一次，對不合格的指標(biāo)或接近標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)，必須做分析并再次監(jiān)測，直至合格。
　　六、每日檢查各類治療包的有效期、器皿及用物，每周滅菌一次。各類穿刺導(dǎo)管放置期限不超過三天（冬天不超過五天）。
　　七、使用呼吸機時間較長的病人應(yīng)標(biāo)明啟用時間，定時更換管道，最長使用時間不得超過7天；呼吸機管道每次使用后，及時用水沖洗干凈并迅速晾干，放入消毒液中浸泡消毒后，將其導(dǎo)管清洗干凈，涼干后注明消毒時間，按時間順序擺放于治療盤內(nèi)，用無菌治療巾覆蓋并存放于治療柜內(nèi)備用，最長有效期不得超過7天。
　　八、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，認(rèn)真洗手；接觸血液、體液、分泌物、排泄物等可疑污染操作時應(yīng)戴手套，操作結(jié)束時立即脫掉手套并洗手。
　　九、特殊感染或高危感染病人，尤其要作好針對性的消毒隔離措施以及職業(yè)防護(hù)措施。
　　十、患者轉(zhuǎn)出ICU、CCU監(jiān)護(hù)室后，必須進(jìn)行床單元的終末消毒，其它物品按病室消毒隔離措施執(zhí)行。

　　9、產(chǎn)房消毒隔離制度
　　一、產(chǎn)房嚴(yán)格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域間標(biāo)識明確。
　　二、凡進(jìn)入產(chǎn)房的工作人員必須換產(chǎn)房的工作衣、帽、口罩、鞋；手術(shù)中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程并作好職業(yè)防護(hù)。除參加接產(chǎn)的有關(guān)人員外，其他人員不得入內(nèi)。
　　三、產(chǎn)房應(yīng)有定期清潔衛(wèi)生制度，室內(nèi)每日用消毒液擦拭操作臺面三次，地面濕式清掃三次；用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機消毒室內(nèi)空氣每日三次，每次30分鐘以上；自然通風(fēng)每日兩次，每次30分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。每月定期做空氣、物表等環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果作好登記。
　　四、產(chǎn)婦進(jìn)入分娩室必須更衣、帽、鞋，作到橡膠墊、臀墊一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡，刷洗晾干后再到供應(yīng)室滅菌后再用。無菌產(chǎn)包一經(jīng)打開超過1小時未用者必須重新更換。
　　五、產(chǎn)床每次使用后，應(yīng)用消毒液擦拭，然后才能重復(fù)使用。
　　六、器械清洗室應(yīng)具有洗滌池。
　　七、助產(chǎn)器械包內(nèi)備斷臍專用剪及無菌紗布、棉簽、無菌手套等，禁止斷臍器械與其他助產(chǎn)器械混用；新生兒吸痰管一嬰一管一用一滅菌；可重復(fù)使用的新生兒復(fù)蘇設(shè)備，每次使用后要進(jìn)行消毒或滅菌；吸引器、吸引瓶及吸引管等以及手術(shù)后的手術(shù)器械應(yīng)及時清洗干凈后，送消毒供應(yīng)室統(tǒng)一清洗、消毒或滅菌處理。
　　八、各類物品如體溫表、毛刷、洗手桶等，均按常規(guī)進(jìn)行浸泡消毒處理。持物筒、持物鑷、敷料缸、器械盤等沖洗用品，每周進(jìn)行二次壓力蒸汽滅菌；消毒液按規(guī)定時間進(jìn)行更換。
　　九、接生后所產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾，必須按照《xx市人民醫(yī)院醫(yī)療廢物管理辦法》規(guī)定收集、轉(zhuǎn)運和最終處置，禁止與生活垃圾混放，避免回流社會。

　　10、新生兒室消毒隔離制度
　　一、新生兒室應(yīng)相對獨立，分設(shè)新生兒病房、新生兒監(jiān)護(hù)室、隔離室、沐浴室、治療室等，嚴(yán)格管理。
　　二、布局合理，嚴(yán)格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域間標(biāo)識明確。工作人員進(jìn)入病室要戴口罩、帽子，穿潔凈工作服，每次工作前后應(yīng)認(rèn)真洗手。非本室工作人員不得隨意入內(nèi)。
　　三、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，加強醫(yī)院感染監(jiān)測。
　　四、每天用消毒液擦拭所有用具1-2次（門把手、床頭柜、桌凳等）；地面每天濕式清掃三次，有污染時及時用消毒液擦拭。
　　五、每月定期做空氣、物表等環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果作好登記。
　　六、新生兒所用尿布（最好使用紙尿褲）、衣服、被子、被單等，應(yīng)用消毒滅菌的棉織品，使用前必須高壓滅菌，設(shè)專用柜存放。
　　七、新生兒沐浴室的溫度應(yīng)保持在25℃左右，應(yīng)嚴(yán)格分臺使用，避免交叉。新生兒用的眼藥水、撲粉、有膏、沐浴液、沐浴巾、浴墊、治療用品等，必須一嬰一用；遇有醫(yī)院感染時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行分組護(hù)理的隔離技術(shù)。
　　八、新生兒患傳染病者，應(yīng)分室隔離，床欄應(yīng)掛標(biāo)記。
　　九、尿布、污物用后切勿隨意拋落地面，換下的尿布、衣物及時放入黃色污物袋內(nèi)，污物袋每8小時更換一次。
　　

     11、母嬰同室病房消毒隔離制度
　　一、母嬰室應(yīng)設(shè)置在新生兒房相近的獨立區(qū)域，并設(shè)置有洗手裝置。工作人員進(jìn)入室內(nèi)接觸嬰兒前后應(yīng)洗手，非工作用品禁止攜帶入室。
　　二、病床每天濕式清掃一次，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、晾干后備用；有污染的物體表面隨時用消毒液擦拭消毒。病人的引流液、體液、血液等液體標(biāo)本應(yīng)該用消毒液消毒后排入醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。病房和走廊地面每天濕式拖地三次，有污染時用消毒液擦拭消毒。
　　三、住院產(chǎn)婦建議使用一次性被褥、拖鞋，產(chǎn)婦哺乳前必須洗手、清潔奶頭。哺乳用具一嬰一用一滅菌；隔離嬰兒用具必須單獨使用，實行雙滅菌。
　　四、嬰兒所用的被褥、衣物、尿布（建議使用紙尿褲）和浴巾等物品，必須經(jīng)過滅菌處理后一嬰一用，避免交叉感染。遇有醫(yī)院感染流行時，必須嚴(yán)格執(zhí)行分組護(hù)理的隔離技術(shù)。
　　五、嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一管一用一消毒制度。
　　六、室內(nèi)用品、母嬰床、家具等定期清潔消毒。母嬰出院后，其床單元、溫箱應(yīng)及時進(jìn)行清潔消毒。
　　七、母嬰一方患有感染性疾病時，均應(yīng)及時與其他正常母嬰隔離。產(chǎn)婦在傳染病急性期，應(yīng)暫停哺乳。感染性強的疾病，如膿皰瘡、新生兒眼炎、鵝口瘡等時應(yīng)及時隔離。
　　八、患有皮膚化膿及其他感染性疾病的工作人員，應(yīng)暫時停止與嬰兒的接觸。
　　九、嚴(yán)格探視陪住制度。在感染性疾病流行期間，禁止探視。每次探視結(jié)束后，母嬰室應(yīng)開窗通風(fēng)，并進(jìn)行相應(yīng)的清潔消毒。
　　十、每月必須對母嬰室空氣、物表、消毒劑以及醫(yī)護(hù)人員的手作一次微生物監(jiān)測，并保存好檢測記錄，對不合格的以及接近限值的，必須及時分析原因并積極采取措施，重新監(jiān)測直到合格。
　　十一、對有乙肝等傳染病的病人，應(yīng)實行隔離治療，并在病歷夾、床頭卡上標(biāo)明“乙型肝炎”等標(biāo)志，所用用具、物品、被服單獨放置，單獨處理。

　　12、治療室消毒隔離制度
　　一、治療室布局合理，嚴(yán)格區(qū)分有菌區(qū)與無菌區(qū)、清潔區(qū)與污染區(qū)，并有明顯標(biāo)記；進(jìn)入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應(yīng)洗手、戴口罩。凡私人用物不得帶進(jìn)治療室。
　　二、治療室無菌物品與非無菌物品，嚴(yán)格分開放置。使用無菌物品時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。
　　三、室內(nèi)每日用消毒液擦拭操作臺面三次，地面濕式清掃三次；用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機消毒室內(nèi)空氣每日三次，每次30分鐘以上；自然通風(fēng)每日兩次，每次30分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。每月定期做空氣細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌總數(shù)不超過500cfu/m3。
　　四、抽出的藥液、啟開的靜脈輸用無菌液必須注明啟用時間，超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。
　　五、各種治療注射應(yīng)一人一針一管一用（含皮試）；用后針頭立即放入銳器盒內(nèi)，針管及一次性輸液器應(yīng)專用容器內(nèi)，其它醫(yī)療垃圾嚴(yán)格按《xx市人民醫(yī)院醫(yī)療廢物管理辦法》進(jìn)行分類收集，凡不能回收的垃圾由后勤部統(tǒng)一進(jìn)行處理。
　　六、體溫表應(yīng)在消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。
　　七、取用無菌物品時必須用持物鉗或持物鑷，持物鉗或持物鑷應(yīng)與容器配套，浸泡于1：8金星中，浸泡液每日添加。碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放，每周更換二次；無菌罐、無菌鑷、盛碘酒、酒精的容器每周壓力蒸氣滅菌2次。對特殊感染病人應(yīng)與一般病人分開注射，所用物品器械單獨處理。開啟的無菌敷料罐等應(yīng)每日更換。

　　13、手術(shù)部消毒隔離制度
　　一、嚴(yán)格劃分潔凈區(qū)與非潔凈區(qū)，二者之間需設(shè)置緩沖區(qū)或傳遞窗，作到潔污分開、人流物流分流的原則。
　　二、凡進(jìn)入手術(shù)部的工作人員必須按規(guī)定統(tǒng)一穿手術(shù)專用衣、帽、鞋、口罩；外出時必須更衣，并換鞋或穿鞋套。
　　三、嚴(yán)重呼吸道感染者，一律禁止入手術(shù)部，必要時戴雙層口罩，方可入內(nèi)；手術(shù)間應(yīng)分感染手術(shù)間、潔凈手術(shù)間和污染手術(shù)間，潔凈手術(shù)應(yīng)放在污染手術(shù)前做。
　　四、感染手術(shù)必須在指定的感染手術(shù)間做，同時必須按感染手術(shù)常規(guī)處理房間及一切物品。手術(shù)后手術(shù)間地面和空氣必須嚴(yán)密消毒。
　　五、感染手術(shù)一律謝絕參觀，并設(shè)兩名巡回護(hù)士完成手術(shù)間的內(nèi)外供應(yīng)工作。
　　六、手術(shù)部洗手、護(hù)士鋪臺、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術(shù)配合均應(yīng)符合無菌操作要求。巡回護(hù)士進(jìn)行各種治療注射、拿放無菌物品．應(yīng)符合無菌操作要求。
　　七、接送病人的手術(shù)平車必須注意及時換輪或消毒，并保持清潔，平車上的鋪單應(yīng)一人一換。
　　八、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負(fù)責(zé)定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次；2%的戊二醛使用效期不得超過二周；無菌包有效期不得超過7天；開啟的無菌敷料罐等應(yīng)每日更換。
　　九、工作人員必須熟悉各種消毒液的濃度、配制及使用方法，并可根據(jù)其效能定期檢測。
　　十、無菌物品的存放應(yīng)嚴(yán)格按照《消毒技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。
　　十一、手術(shù)部清潔用具必須嚴(yán)格分區(qū)使用，不得混用；手術(shù)部應(yīng)有定期清潔衛(wèi)生制度。
　　十二、用紫外線殺菌燈消毒時，應(yīng)有消毒時間、操作人員簽名等項目登記和紫外線強度監(jiān)測登記。
　　十三、每月必須對手術(shù)部物表、消毒劑、滅菌劑、醫(yī)護(hù)人員的手和室內(nèi)空氣作一次微生物監(jiān)測，并保存好檢測記錄。
　　十四、手術(shù)部工作人員必須按照廣泛預(yù)防措施作好個人防護(hù)。
　　十五、所有手術(shù)后的垃圾，必須按照《XX市人民醫(yī)院醫(yī)療廢物管理辦法》規(guī)定收集、轉(zhuǎn)運和最終處置，禁止與生活垃圾混放，避免回流社會。

　　14、消毒供應(yīng)室消毒隔離制度
　　一、供應(yīng)室周圍環(huán)境應(yīng)整潔，無污染源。嚴(yán)格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，路線采用強制通過的方式，不準(zhǔn)逆行。嚴(yán)格區(qū)分無菌物品、清潔物品和污染物品，流水操作不逆行。消毒與未消毒物品須嚴(yán)格分開放置，并有明顯標(biāo)志，各個區(qū)域有專用抹布和拖把，不得交叉使用。
　　二、工作人員操作前后認(rèn)真洗手；必須熟練掌握各類物品的消毒、洗刷、清潔和滅菌的方法程序和質(zhì)量要求以及各類物品的性能、保養(yǎng)方法和使用范圍。
　　三、供應(yīng)室工人必須經(jīng)培訓(xùn)后方可上崗，消毒員應(yīng)持有上崗證。
　　四、供應(yīng)室內(nèi)保持清潔、整齊，墻上無灰塵、霉點、裂縫、蜘蛛網(wǎng)。每天用消毒液擦拭各個工作室內(nèi)物體表面一次，地面用消毒液拖地，每周一次大掃除。
　　五、無菌物品收發(fā)、污染物品的接收，均應(yīng)有單獨窗口和專職人員。
　　六、送回供應(yīng)室的醫(yī)療器械，必須先用多酶液浸泡后再洗凈擦干，經(jīng)高壓蒸氣滅菌后備用。
　　七、下收下送配有專人分別負(fù)責(zé)無菌物品的發(fā)送、污染物品的接收。下送車有明顯標(biāo)志，每次收發(fā)回來應(yīng)用消毒液擦拭下送車，每周用消毒液徹底擦拭。
　　八、壓力蒸汽滅菌操作程序嚴(yán)格按照《消毒技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。使用時必須進(jìn)行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測、生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測必須每鍋進(jìn)行；預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每日滅菌前進(jìn)行B-D試驗，排氣系統(tǒng)正常方可使用；生物監(jiān)測每月進(jìn)行一次，所有的監(jiān)測必須作好詳細(xì)記錄，資料保存3年。
　　九、已滅菌物品應(yīng)立即存放于無菌間。無菌室應(yīng)干燥通風(fēng)，排氣扇向外排風(fēng)，室內(nèi)、柜內(nèi)清潔，無積灰。
　　十、進(jìn)入無菌室前要洗手、戴口罩、更衣?lián)Q鞋。
　　十一、無菌物品接收時，應(yīng)檢查無菌包標(biāo)記是否完整、包布是否清潔干燥。
　　十二、滅菌合格物品必須有明確的滅菌標(biāo)識和有效期，專室專柜存放，并且有效期不得超過七天。過期或有污染可疑的必須重新滅菌。
　　十三、無菌室每天空氣消毒兩次，每次60分鐘，并有記錄。
　　十四、供應(yīng)室室內(nèi)組裝間、無菌間必須每月做空氣監(jiān)測一次；各區(qū)域的物表、工作人員的手必須每月進(jìn)行一次微生物監(jiān)測。所有的監(jiān)測必須作好詳細(xì)記錄，資料保存3年備查。
　　十五、一次性使用無菌醫(yī)療用品，須拆除外包裝后，方可進(jìn)入無菌室單獨存放，并嚴(yán)格按照一次性醫(yī)療用品管理辦法實施管理。

　　15、口腔科消毒隔離制度
　　一、口腔科布局合理，符合功能流程，診療室和清洗消毒滅菌室單獨設(shè)立。
　　二、口腔科應(yīng)配備器械清洗消毒滅菌設(shè)備。設(shè)置有專用的器械清洗池，便于口腔器械的及時清洗；配備有B級壓力蒸汽滅菌器，保證口腔器械的及時有效滅菌。
　　三、保持室內(nèi)清潔，每天操作前后及時對工作臺面、診椅用消毒液擦拭消毒，有污染時隨時消毒。室內(nèi)地面每天濕式拖地三次，有污染時隨時用消毒液擦拭消毒。每周對環(huán)境進(jìn)行一次徹底消毒。
　　四、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行診療操作時，必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程搞好自我防護(hù)。戴口罩、帽、配備護(hù)目鏡、橡膠手套，手套一人一用一換，更換時必須“六步洗手法”認(rèn)真洗手。
　　五、嚴(yán)格執(zhí)行口腔器械的清洗消毒滅菌程序和處理原則。
　　六、棉球、敷料等無菌物品，一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時。麻ZUI藥品開封后，使用時間不得超過24小時。
　　七、診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物的處理按《XX市人民醫(yī)院醫(yī)療廢物管理辦法》規(guī)定收集、轉(zhuǎn)運和最終處置，禁止與生活垃圾混放。

　　16、輸血科消毒隔離制度
　　一、布局合理，設(shè)清潔區(qū)（血液儲存、發(fā)放處）、半清潔區(qū)（辦公區(qū)）和污染區(qū)（血液檢驗和處置室）。
　　二、臨床用血管理應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部制定的《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。
　　三、工作人員接觸血液必須戴手套，脫手套后必須洗手。一旦發(fā)生體表污染或刺傷，應(yīng)立即處理，并及時報告感染管理科。
　　四、儲血冰箱應(yīng)每周清潔消毒一次，每月對冰箱內(nèi)壁進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出致病菌和霉菌。
　　五、保持室內(nèi)環(huán)境清潔，每天操作前后及時對工作臺面、桌面用消毒液擦拭消毒，有污染時隨時消毒。室內(nèi)地面每天濕式拖地三次，有污染時立即用消毒液擦拭消毒。每周對環(huán)境進(jìn)行一次徹底消毒。
　　六、玻片、滴管、試管等用后立即放入消毒液中浸泡后，再清洗晾干備用。
　　七、工作人員必須作好自我防護(hù)，上崗前應(yīng)檢查身體并注射乙肝疫苗，建立定期體檢制度。
　　八、每月必須對輸血科工作人員的手、室內(nèi)空氣以及儲血冰箱的墻壁進(jìn)行一次微生物學(xué)監(jiān)測，并保存監(jiān)測報告。

　　17、導(dǎo)管室醫(yī)院感染管理制度
　　一、導(dǎo)管室（含介入治療）應(yīng)符合潔污分開的功能流程，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間標(biāo)識明確。具有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。
　　二、室內(nèi)地面每天濕式拖地三次，有污染時立即用消毒液擦拭消毒；每周對環(huán)境進(jìn)行一次徹底消毒。必須每日用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機進(jìn)行空氣消毒，消毒時間每天不少于1小時。每月做一次空氣微生物監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果存檔備查。
　　三、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部有關(guān)一次性使用無菌醫(yī)療用品管理的相關(guān)規(guī)定，根據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》第二十七條的規(guī)定，一次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用。
　　四、凡國家藥品監(jiān)督管理部門審批的產(chǎn)品，其說明書上未界定為一次性使用的導(dǎo)管，應(yīng)按去污染、清洗、滅菌的程序進(jìn)行處理，但必須按照以下要求進(jìn)行管理：
　?、艑?dǎo)管必須編號、記錄使用情況。
　?、朴眠^的各類導(dǎo)管必須經(jīng)含酶清洗液浸泡、清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥后用紙塑袋密封，環(huán)氧乙烷滅菌，檢測合格，注明滅菌日期以及失效器，失效器最長不得超過3個月。
　?、墙?jīng)常檢查導(dǎo)管的長度，表面是否光滑、打折，用放大鏡檢查有無裂痕，管腔有無阻塞。
　?、入姌O導(dǎo)管使用前要檢測導(dǎo)電性，并記錄結(jié)果。
　?、蓚魅静∪耸褂眠^的導(dǎo)管不得使用。
　　五、醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。
　　六、醫(yī)療廢物必須按規(guī)定進(jìn)行無害化處理。

　　18、血液透析室消毒隔離制度
　　一、血液透析室應(yīng)當(dāng)環(huán)境整潔、安靜，按實際需要合理布局，嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。
　　二、病床每天濕式清掃一次，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、晾干后備用；有污染的物體表面隨時用消毒液擦拭消毒。病房和走廊地面每天濕式拖地三次，有污染時用消毒液擦拭消毒。用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機消毒室內(nèi)空氣每日三次，每次30分鐘以上；自然通風(fēng)每日兩次，每次30分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。
　　三、清潔區(qū)物體表面、環(huán)境表面、醫(yī)務(wù)人員的手以及室內(nèi)空氣的消毒標(biāo)準(zhǔn)必須達(dá)到GB15982—1995中對Ⅲ類環(huán)境的要求，每月必須進(jìn)行一次衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。當(dāng)檢查結(jié)果超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值時，必須進(jìn)行復(fù)查。當(dāng)懷疑透析液污染或有嚴(yán)重感染病例時，必須增加采樣點。
　　四、醫(yī)生和護(hù)士在對病人進(jìn)行有創(chuàng)性診斷和治療性操作時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程；對不同病人進(jìn)行操作時，必須更換手套。醫(yī)護(hù)人員在操作中一定要注意自我防護(hù)，上崗前應(yīng)檢查身體并注射乙肝疫苗，建立定期體檢制度。
　　五、工作人員進(jìn)入血液透析室必須穿干凈整潔的工作服，戴帽子、口罩、換專用拖鞋，操作前后嚴(yán)格洗手。非血液透析室工作人員不得隨意進(jìn)入。工作人員不得在血液透析室進(jìn)餐或吸煙。
　　六、透析患者進(jìn)入室前應(yīng)更換拖鞋，所用床單、被套、枕套等一人一用一消毒；換下的污染隔離衣、床單、被套、枕套等消毒后再送洗衣房雙消毒處理。
　　七、如果使用經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的可以重復(fù)使用的血液透析器時，必須遵照《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》執(zhí)行；使用經(jīng)批準(zhǔn)的一次性血液透析器不得重復(fù)使用。
　　八、患者透析前必須做肝功能等各項檢查；透析器和透析管專人專用。血液出、入口和透析液出、入口消毒后即使蓋上蓋子備用。
　　九、血液透析器復(fù)用只能用于同一患者，復(fù)用標(biāo)簽必須能夠確認(rèn)使用該血液透析器的患者。復(fù)用標(biāo)簽上應(yīng)標(biāo)明患者的姓名、病歷號、使用次數(shù)、每次復(fù)用日期及時間。復(fù)用次數(shù)不得超過3次。
　　十、傳染病患者血液透析應(yīng)在隔離透析間內(nèi)進(jìn)行，固定床位，專機透析，并嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施。
　　十一、透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)病人時，必須及時向感染管理科匯報，并及時進(jìn)行血培養(yǎng)，暫停收、出病人，積極查找感染源，采取相應(yīng)的隔離措施。
　　十二、廢棄的血液透析器、注射器、醫(yī)療垃圾按我院醫(yī)療垃圾處理規(guī)定處理。

　　19、內(nèi)鏡室消毒隔離制度
　　一、內(nèi)鏡室設(shè)病人候診區(qū)、診療室、清洗消毒室、內(nèi)鏡儲藏室。清洗消毒室應(yīng)保持良好的通風(fēng)，診療室設(shè)空氣消毒機，確保室內(nèi)空氣清潔。
　　二、保持各區(qū)的清潔。診療室、清洗消毒室操作結(jié)束后嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒。
　　三、從事內(nèi)鏡診療時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)戴好口罩和帽子，防止呼吸道疾病的感染。在內(nèi)鏡清洗消毒時，應(yīng)當(dāng)具備內(nèi)鏡清洗消毒方面的知識，接受相關(guān)的醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度。
　　四、工作人員清洗和消毒內(nèi)鏡時，應(yīng)穿戴必要的防護(hù)用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。
　　五、內(nèi)鏡的消毒須用2％戊二醛消毒浸泡30分鐘，消毒后用無菌蒸餾水充分沖洗；進(jìn)入無菌組織器官的內(nèi)鏡如胸腔鏡、腹腔鏡、活檢鉗必須在2％戊二醛浸泡10小時方可使用。鼓勵采用低溫滅菌。
　　六、每日診療工作開始前，必須對當(dāng)日擬使用的消毒內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒，消毒時間不少于20分鐘，沖洗、干燥后，方可用于病人診療。
　　七、使用后的內(nèi)鏡及附件應(yīng)按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》的有關(guān)規(guī)范要求進(jìn)行消毒或滅菌。禁止使用非流動水對內(nèi)鏡進(jìn)行清洗。內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌時間應(yīng)當(dāng)使用計時器控制。
　　八、使用后的內(nèi)鏡采用2%堿性戊二醛消毒，浸泡時間不少于20分鐘；HBsAg陽性病人和結(jié)核桿菌、其它分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內(nèi)鏡浸泡時間不少于45分鐘。當(dāng)日不再繼續(xù)使用的內(nèi)鏡采用2%堿性戊二醛浸泡消毒30分鐘。采用2%堿性戊二醛滅菌的內(nèi)鏡及附件，滅菌需浸泡10小時以上。
　　九、消毒后的內(nèi)鏡，儲存前先干燥處理，再懸掛保存于無菌柜內(nèi)。儲柜內(nèi)表面應(yīng)光滑、無縫隙、便于清洗，每周清洗消毒一次。
　　十、一次性接口、彎盤做到一人一用，用后送焚燒爐焚燒；抽吸管一次性使用；吸引器每次用后用消毒液浸泡消毒后清洗備用。
　　十一、無菌鑷、棉球罐、紗布罐、治療碗、彎盤及器械每周高壓蒸氣滅菌二次。氣管鏡室應(yīng)當(dāng)作好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作。
　　十二、每日監(jiān)測使用中的消毒劑的有效濃度，記錄保存，低于有效濃度應(yīng)立即更換。消毒劑使用的時間不得超過產(chǎn)品說明規(guī)定的使用期限。
　　十三、治療床上的床單、枕套，隨臟隨換。如檢查過乙肝表面抗原陽性患者或被嘔吐物、分泌物污染時必須及時更換。

　　20、臨床檢驗生化微生物科消毒隔離制度
　　為了加強對檢驗室的醫(yī)院感染管理，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》以及《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合我院的具體實際，特制定如下制度：
　　一、檢驗科的工作場所應(yīng)分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。清潔區(qū)包括標(biāo)本處理室、儲藏室、培養(yǎng)基和試劑室等；半污染區(qū)指衛(wèi)生通道；污染區(qū)包括標(biāo)本存放處理室、臨床生化檢驗室、臨床微生物檢驗室、臨床免疫檢驗室等。
　　二、清潔區(qū)和污染區(qū)的消毒要求、方法和重點有所不同，如分區(qū)不明確，清潔區(qū)和污染區(qū)無明顯界限，則按污染區(qū)處理。
　　三桌椅等工作臺面每天開始工作前、后用濕布抹擦一次，地面用濕拖把拖擦一次，禁止干抹干擦；抹布和拖把等清潔工具應(yīng)各室專用，不得混用，用后洗凈晾干。
　　四、、如具有傳染性的標(biāo)本或培養(yǎng)基外溢、濺潑或器皿打破灑落于表面，應(yīng)立即用消毒液擦抹，拖把用后浸于消毒液內(nèi)消毒處理。
　　五、、檢驗單發(fā)出前必須用高強度紫外線消毒車消毒處理。
　　六、、每天早、中、晚上班前、下班后必須用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機對室內(nèi)空氣消毒。
　　七、對于明顯產(chǎn)生傳染性氣溶膠的操作，特別是可通過呼吸道傳播又含有高度傳染性微生物的操作，必須在生物安全柜內(nèi)進(jìn)行。
　　八、除已知無傳染性器材外，凡直接接觸或間接接觸過臨床檢驗標(biāo)本的器材均視為具有傳染性，必須進(jìn)行消毒處理。
　　九、采標(biāo)本的器材如玻片、吸管、燒瓶等要做到一人一份一用一消毒；凡受污染的吸管、試管、滴管、玻片、平皿等，必須立即浸入消毒液中浸泡后再清洗。
　　十、耐熱的塑料器材，可用消毒液浸泡、洗凈后，用壓力蒸汽121℃滅菌30分鐘。不耐熱的可用消毒液浸泡，再洗凈，晾干。
　　十一、一般血清學(xué)反應(yīng)使用過的塑料板可直接浸入1%鹽酸溶液內(nèi)2小時以上或過夜；對HIV檢驗的反應(yīng)板可用6：100“84”消毒液浸泡2小時后，洗凈再用。
　　十二、貴重儀器局部輕度污染，可用消毒液擦拭。
　　十三、若離心時出現(xiàn)離心管未密閉、試管破裂、液體外溢的情況，應(yīng)消毒離心機內(nèi)部，特別是有可能受肝炎病毒或HIV污染時，必須用消毒液擦拭。
　　十四、工作人員必須注意手的消毒；若手上有傷口，應(yīng)戴手套接觸標(biāo)本。肝炎或HIV初篩實驗室工作人員工作時必須戴手套、口罩、眼罩。
　　十五、必須作好廢棄標(biāo)本及其容器的消毒處理工作，采集檢驗標(biāo)本或接觸裝有檢驗標(biāo)本的容器，特別是裝有肝炎和HIV檢驗標(biāo)本時，應(yīng)戴一次性手套并且用后放污物收集袋內(nèi)，集中燒毀。廢棄標(biāo)本應(yīng)消毒處理后倒入廁所或化糞池。
　　十六、廢棄標(biāo)本、容器以及垃圾應(yīng)用專門密閉不漏水的污物袋（箱）存放，由專人集中收集、燒毀，每天至少處理一次。
　　

      　　21、洗衣房消毒隔離制度
　　一、布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分開，通風(fēng)良好。具體分為清潔洗滌區(qū)、污物洗滌區(qū)，壓燙、折疊區(qū)，清潔衣物存放區(qū)。物流由污到潔，順行通過，不得逆流。防止發(fā)生交叉污染。
　　二、衣物、被服應(yīng)在指定的清潔間內(nèi)進(jìn)行收集、清點，嚴(yán)禁在病房、走廊內(nèi)收集、清點，專車、專線運送。運送車輛潔、污分開，標(biāo)識明確，每日清洗消毒。
　　三、認(rèn)真執(zhí)行衣物清洗、消毒的規(guī)章制度，分類清洗。被血液、體液污染的或傳染病人的被服，應(yīng)單獨清洗、消毒處理。
　　四、對所有工作人員的衣物、收回的無菌包包布，每次要單獨消毒處理，先用消毒劑浸泡，后再進(jìn)行清洗，清洗后的衣物、包布應(yīng)單獨管理、發(fā)放。
　　五、使用過的污衣袋應(yīng)隨污染衣物進(jìn)行清洗、消毒；污物車每天必須用消毒液擦拭，并嚴(yán)格區(qū)分使用。
　　六、保持工作環(huán)境整潔，室內(nèi)門、窗、桌、椅以及地面每日上班前必須用清水進(jìn)行擦拭，下班后要用消毒液擦拭或沖洗一次，每周大掃除。對收回未洗的被服應(yīng)放置規(guī)范，不準(zhǔn)隨地亂扔、亂放。
　　七、工作人員必須作好個人防護(hù)，工作時必須穿戴好工作衣帽、口罩及鞋；每次工作完畢后，必須作好手的清洗、消毒工作。
　　22、感染科消毒隔離制度
　　一、傳染病房的醫(yī)院感染管理除了按普通病房管理外，病房內(nèi)污染區(qū)、半污染區(qū)、相對清潔區(qū)分區(qū)必須明確，標(biāo)識清楚。各病房外必須設(shè)置感應(yīng)式洗手裝置。
　　二、原則上必須以病種為單位收治病人，同一病種安置在同一病室，重危、有烈性傳染性的疾病應(yīng)單獨隔離收治。
　　三、各隔離單元應(yīng)有明顯的標(biāo)志；消化道傳染病的患者病室門口應(yīng)設(shè)置浸泡消毒液的腳墊，并保持濕潤，掛避污紙；緩沖間設(shè)置有裝有消毒液的洗手盆。
　　四、所有工作人員在診治過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。
　　五、嚴(yán)格探視陪住制度。探視陪住者應(yīng)穿隔離衣、用一次性鞋套，并限制活動區(qū)域，不得隨意串其他病室。甲類傳染病以及其它有烈性傳染性的疾病禁止探視；對危重病人的探視，可在爭得醫(yī)生同意后，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下，穿隔離衣、戴口罩、帽子后方可進(jìn)入病室探視。
　　六、病室空氣每天在無人的情況下用紫外線照射1小時進(jìn)行消毒；桌、椅、診療床、門把手每天用消毒液擦拭消毒。地面每天濕式拖地，有污染時及時用消毒液擦拭消毒；聽診器、血壓計、手電筒用75%酒精進(jìn)行擦拭消毒。
　　七、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、呼吸機管道等要一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡處理后，并干燥保存。濕化瓶應(yīng)每日更換濕化液。呼吸機的螺紋管、濕化器以及接頭、活瓣通氣閥等可拆卸部分應(yīng)定期用消毒液浸泡消毒處理。
　　八、病歷夾、化驗單以及X光片等用高強度紫外線燈照射5分鐘進(jìn)行消毒處理。
　　九、所有垃圾都按醫(yī)療垃圾處理，用雙層黃色垃圾袋封裝，銳器裝入利器盒，統(tǒng)一放入周轉(zhuǎn)箱由后勤部統(tǒng)一焚燒處理。
　　23、營養(yǎng)食堂醫(yī)院感染管理制度
　　一、營養(yǎng)食堂的配置、衛(wèi)生及管理要求，食品與餐具的衛(wèi)生要求以及對從業(yè)人員的管理要求，都必須嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》和《餐飲業(yè)和集體用餐配送單位衛(wèi)生規(guī)范》的規(guī)定。
　　二、營養(yǎng)食堂布局合理，設(shè)專用的交通通道和出入口，設(shè)置有洗滌、消毒、更衣、通風(fēng)、冷藏、防蠅、防塵、防鼠、污水排放和廢棄物存放等設(shè)施。操作間、廚房入口必須設(shè)設(shè)置洗手裝置。
　　三、從業(yè)人員每年必須進(jìn)行健康檢查，取得健康證后方可從事該職業(yè)?？剖冶仨毥⒔】禉n案。
　　四、從業(yè)人員必須注意個人衛(wèi)生。工作人員穿好工作服，戴好工作帽，洗凈雙手后方可進(jìn)入操作間，外出不得穿工作服。非營養(yǎng)食堂工作人員不得隨意進(jìn)入工作間。
　　五、隨時保持室內(nèi)衛(wèi)生，操作臺、各種物表及地面，每日必須進(jìn)行常規(guī)清潔，必要時用消毒液消毒，有污染時立即消毒。
　　六、涼菜間、裱花間以紫外線燈作為空氣消毒裝置，專間內(nèi)紫外線燈應(yīng)分布均勻。每天上班前后用紫外線消毒30分鐘。
　　七、餐具清洗消毒要嚴(yán)格執(zhí)行“一洗、二清、三消毒、四保潔”的工作程序。使用消毒液浸泡消毒。消毒后的餐具立即放入消毒保潔柜內(nèi)，用餐前30分鐘才能擺上餐桌。
　　八、食品加工必須做到清潔、無毒，嚴(yán)格執(zhí)行“四分開”。必須注意涼菜加工環(huán)節(jié)的管理，防止食源性疾病的發(fā)生。
　　九、每月對營養(yǎng)食堂工作人員的手、物表、餐具以及涼菜間的空氣等環(huán)境進(jìn)行微生物監(jiān)測，不得檢出致病菌。
　　24、外科換藥室消毒隔離制度
　　一、換藥前必須按要求認(rèn)真洗手、戴口罩和帽子。
　　二、碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放，每周更換2次，容器每周滅菌2次。開啟的無菌敷料罐等應(yīng)每日更換并滅菌；置于無菌儲槽內(nèi)的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時。
　　三、保持室內(nèi)清潔，室內(nèi)物品及無菌容器面每日用消毒液擦拭消毒；地面濕式清掃，有專用拖把及抹布，用后消毒。每日紫外線照射消毒；每月做空氣及特殊物品細(xì)菌培養(yǎng)一次。
　　四、室內(nèi)禁止放其它無關(guān)物品。
　　五、無菌傷口與污染傷口必須分區(qū)換藥。各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊傷口如炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病房）處置，嚴(yán)格隔離，處置后，嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒，此類病人不得進(jìn)入換藥室。
　　六、感染性敷料等污物應(yīng)放入黃色垃圾袋內(nèi)，每日作為醫(yī)療垃圾及時清運。
　　25、醫(yī)院產(chǎn)房感染管理制度
　　一、環(huán)境衛(wèi)生要求：
　　1、凡進(jìn)入分娩室的工作人員須更換衣褲及鞋、戴好帽子、口罩。
　　2、接觸病人前后，醫(yī)護(hù)人員須用消毒液洗手。
　　3、工作人員離開產(chǎn)房因事外出須更換衣褲及鞋。
　　4、產(chǎn)婦進(jìn)入分娩室除更換全部衣物外，還須換鞋，個人物品不得帶入室內(nèi)。
　　5、產(chǎn)房周圍清潔、無污染物，與母嬰室相鄰近。
　　6、布局合理，嚴(yán)格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)。
　　7、每日用500mg/L的含氯消毒液擦拭待產(chǎn)室、分娩室的門窗、桌椅等，每班用消毒液擦拭地面1-2次。
　　8、分娩室每日通風(fēng)，每日紫外線照射60分鐘，每月空氣培養(yǎng)1次，分娩室和待產(chǎn)室每周進(jìn)行一次大掃除，并對室內(nèi)空氣和家具物體表面徹底消毒一次。
　　二、消毒隔離要求：
　　1、接生前按洗手常規(guī)刷手、刷手用物一用一消毒。
　　2、接生時按規(guī)定操作，處理新生兒按無菌操作規(guī)程進(jìn)行。
　　3、接生后，所有物品送洗、更換產(chǎn)床被服及產(chǎn)墊。
　　4、產(chǎn)床每次使用后，應(yīng)用消毒液擦拭后再使用。
　　5、須在更換待產(chǎn)床上的全部被服后，才能接受新的待產(chǎn)者。
　　6、單獨設(shè)置隔離產(chǎn)房，凡隔離者按隔離技術(shù)規(guī)程和助產(chǎn)所用過的布類和物品均應(yīng)在待產(chǎn)室和分娩室內(nèi)進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒處理。
　　7、無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌;無菌物品必須一人一用一滅菌。
　　8、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。
　　9、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時。
　　10、每天監(jiān)測使用中的消毒液濃度并作記錄。
　　11、治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。
　　12、一次性輸血器（袋）直接置于黃色醫(yī)用垃圾袋扎緊送焚燒。采血后的一次性注射器使用后，必須先用含有效氯2000mg/L（1：25）的消毒液浸泡60min以上（針筒要打開），方可毀形處理和回收。
　　13、一次性輸液器使用后先剪下針頭部分，用含有效氯1000mg/L（1：50）的消毒液浸泡60min以上，放入黃色醫(yī)用垃圾袋內(nèi)。
　　14、使用后的一次性注射器用毀形器進(jìn)行毀形，然后用含有效氯1000mg/L（1：50）的消毒液浸泡60min以上，即可回收；沒有接觸人體的一次性注射器毀形后即可回收。
　　15、明確沒有污染的一次性醫(yī)療用品，如輸液袋（瓶）、配制藥物的針筒等，使用后不需要浸泡消毒，毀形后即可回收。
　　16、科室與供應(yīng)室對一次性無菌輸液器、注射器實行一對一調(diào)換制度，科室使用后應(yīng)加強管理，嚴(yán)防人為流失。
　　17、保持工作拖鞋清潔，每天清洗一次。
　　18、待產(chǎn)室和分娩室等的衛(wèi)生用具分室專用，標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。
　　19、醫(yī)用垃圾和生活垃圾分開裝袋，封閉運送。一次性使用醫(yī)療用品用后進(jìn)行消毒毀形送固定地點無害化處理。
　　26、母嬰同室醫(yī)院感染管理制度
　　一．人員管理：
　　1、工作人員須身體健康，無傳染疾病，乙型肝炎病毒表面抗原陽性者不得在母嬰室工作。
　　2、每年對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行健康檢查一次，每半年進(jìn)行一次咽拭子和糞便培養(yǎng)，如發(fā)現(xiàn)帶菌狀況出現(xiàn)應(yīng)暫時調(diào)離母嬰室。
　　3、凡患有急性呼吸道感染，胃腸炎，皮膚滲出性病灶和多重耐藥菌攜帶者，不得在母嬰室工作。
　　4、嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，控制探視人員，探視者應(yīng)著裝整潔，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。
　　二、環(huán)境管理：
　　1、母嬰室房間每組母嬰床位占地面積不少于6-7.5平方米。
　　2、母嬰室環(huán)境清潔、空氣清新、通風(fēng)良好。
　　3、每日用含氯消毒液濕抹室內(nèi)物體表面，并拖地一次。
　　4、母嬰室每天用紫外線空氣消毒1-2次及上下午各開窗通風(fēng)1次，每月做一次空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的微生物監(jiān)測。
　　三、消毒隔離制度：
　　1、產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手，清潔乳頭，棄去最初1-2滴奶然后再哺乳，以防病菌經(jīng)口傳播。
　　2、母嬰室中嬰兒用眼藥水、粉、沫浴液、浴巾等，應(yīng)一嬰一用，避免交叉使用。
　　3、所有人在接觸嬰兒前后均需認(rèn)真洗手。
　　4、如產(chǎn)婦發(fā)生急性呼吸道感染、病毒性肝炎，等時，應(yīng)根據(jù)情況決定中止授乳與母嬰同室，以免感染擴散。
　　5、產(chǎn)婦及新生兒出院后，床單位應(yīng)進(jìn)行終末消毒。