心血管系統(tǒng)6個(gè)病種臨床路徑
提供者：配置組
發(fā)布時(shí)間：2010/06/22 12:00
不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑
（2009年版）
一、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對(duì)象。
第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）
行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南
1.臨床發(fā)作特點(diǎn)：表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解。
2.心電圖表現(xiàn)：胸痛發(fā)作時(shí)相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低或抬高＞0.1mV ，或T波倒置≥0.2mV，胸痛緩解后ST-T變化可恢復(fù)。
3.心肌損傷標(biāo)記物不升高或未達(dá)到心肌梗死診斷水平。
4.臨床類型：
（1）初發(fā)心絞痛：病程在1個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級(jí)在III級(jí)以上。
（2）惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛史，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁，時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低（即加拿大勞力型心絞痛分級(jí)[CCS I-IV]至少增加1級(jí)，或至少達(dá)到III級(jí)）。
（3）靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài),發(fā)作持續(xù)時(shí)間通常在20分鐘以上。
（4）梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發(fā)病24小時(shí)后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。
（5）變異型心絞痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段一過(guò)性抬高，多數(shù)患者可自行緩解，僅有少數(shù)可演變?yōu)樾募」Ｋ馈?/DIV>
（三）治療方案的選擇及依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南
1.危險(xiǎn)度分層：根據(jù)TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分或患者心絞痛發(fā)作類型及嚴(yán)重程度、心肌缺血持續(xù)時(shí)間、心電圖和心肌損傷標(biāo)記物測(cè)定結(jié)果，分為低、中、高危三個(gè)組別。
2.藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調(diào)脂藥物。
3.冠脈血運(yùn)重建治療：在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高危患者可優(yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。
（1）PCI：有下列情況時(shí)，可于2小時(shí)內(nèi)緊急冠狀動(dòng)脈造影，對(duì)于沒(méi)有嚴(yán)重合并疾病、冠狀動(dòng)脈病變適合PCI者，實(shí)施PCI治療：①在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，靜息或小運(yùn)動(dòng)量時(shí)仍有反復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作；②心肌標(biāo)志物升高（TNT 或TNI）；③新出現(xiàn)的ST段明顯壓低；④心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流；⑤血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；⑥持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。無(wú)上述指征的中高危患者可于入院后12-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行早期有創(chuàng)治療。
（2）CABG：對(duì)于左主干病變、3支血管病變或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者首選。
4.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)：在強(qiáng)化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā)，在完成冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,可應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。
5.保守治療：對(duì)于低危患者，可優(yōu)先選擇保守治療，在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，病情穩(wěn)定后可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)檢查，擇期冠脈造影和血運(yùn)重建治療。
6.改善不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：I20.0/20.1/20.9不穩(wěn)定性心絞痛疾病編碼。
2.除外心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。
3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）0-3天。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血；
（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。
2.根據(jù)患者具體情況可查：
（1）血?dú)夥治觥⒛X鈉肽、D-二聚體、血沉、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白；
（2）24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)；
（3）心肌缺血評(píng)估（低危、非急診血運(yùn)重建患者）。
（七）選擇用藥。
1.雙重抗血小板藥物：常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷。對(duì)擬行介入治療的中、高?；颊?，可考慮靜脈應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。
2.抗凝藥物：低分子肝素或普通肝素等。
3.抗心肌缺血藥物：β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。
（1）β受體阻滯劑：無(wú)禁忌證者24小時(shí)內(nèi)常規(guī)口服。
（2）硝酸酯類：舌下含服硝酸甘油后靜脈滴注維持，病情穩(wěn)定后可改為硝酸酯類藥物口服。
（3）鈣拮抗劑：對(duì)使用足量β受體阻滯劑后仍有缺血癥狀或高血壓者，如無(wú)禁忌可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。
4.鎮(zhèn)靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，可靜脈注射嗎啡。
5.抗心律失常藥物：有心律失常時(shí)應(yīng)用。
6.調(diào)脂藥物：早期應(yīng)用他汀類藥物。
7.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。如無(wú)低血壓等禁忌癥，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療。
8.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。
（八）手術(shù)日為入院第0-7天（如需要進(jìn)行手術(shù)）。
1.麻醉方式：局部麻醉。
2.手術(shù)方式：冠狀動(dòng)脈造影＋支架置入術(shù)。
3.手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架。
4.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時(shí)可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。
5.介入術(shù)后即刻需檢查項(xiàng)目：生命體征檢查、心電監(jiān)測(cè)、心電圖、穿刺部位的檢查。
6.必要時(shí)，介入術(shù)后住重癥監(jiān)護(hù)病房。
7.介入術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、心肌損傷標(biāo)記物。必要時(shí)根據(jù)病情檢查：大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動(dòng)圖、胸片、血?dú)夥治龅取?/DIV>
（九）術(shù)后住院恢復(fù)3-5天，必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。
1.觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。
2.繼續(xù)嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血情況。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.生命體征平穩(wěn)。
2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。
3.心肌缺血癥狀得到有效控制。
4.無(wú)其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。
（十一）變異及原因分析。
1.冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。
2.等待二次PCI或擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。
3.病情危重。
4.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。
二、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）
行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天
發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 到達(dá)急診科時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分
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時(shí)間 |
到達(dá)急診科（0—10分鐘） |
到達(dá)急診科（0—30分鐘） |
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主
要
診
療
活
動(dòng) |
□ 完成病史采集與體格檢查
□ 描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，評(píng)價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖
□ 明確診斷，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷（有禁忌除外）
□ 開(kāi)始常規(guī)治療（參見(jiàn)不穩(wěn)定性心絞痛診斷與常規(guī)治療） |
□ 心血管內(nèi)科專科醫(yī)師急會(huì)診
□ 迅速危險(xiǎn)分層，評(píng)估盡早血運(yùn)重建治療或保守治療的適應(yīng)癥和禁忌癥
□ 確定急診冠脈造影及血運(yùn)重建（直接PCI和急診CABG）治療方案
□ 對(duì)于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，盡快將患者轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)治療，再次評(píng)估早期血運(yùn)重建的必要性及風(fēng)險(xiǎn) |
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|
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 重癥監(jiān)護(hù)
□ 持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等
□ 吸氧
臨時(shí)醫(yī)囑:
□ 描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，胸片
□ 血清心肌損傷標(biāo)志物測(cè)定
□ 血常規(guī)+血型
□ 尿常規(guī)+鏡檢
□ 便常規(guī)+潛血
□ 血脂、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)
□ 凝血功能
□ 感染性疾病篩查
□ 建立靜脈通道
□ 其他特殊醫(yī)囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)
□ 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理
□ 記24小時(shí)出入量
□ 臥床
□ 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）
□ 吸氧
□ 鎮(zhèn)靜止痛：?jiǎn)岱龋ㄗ们椋?/DIV>
□ 靜脈滴注硝酸甘油
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主要
護(hù)理
工作 |
□ 協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi)和辦理“入院手續(xù)”等工作
□ 靜脈取血 |
□ 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)
□ 特級(jí)護(hù)理
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病情
變異
記錄 |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
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護(hù)士
簽名 |
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醫(yī)師
簽名 |
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時(shí)間 |
到達(dá)急診科（0—60分鐘） |
住院第1天
（CCU） | |||
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主
要
診
療
活
動(dòng) |
對(duì)需要進(jìn)行“急診冠造和血運(yùn)重建”治療的高危患者：
□ 向患者及家屬交待病情和治療措施
□ 簽署“手術(shù)知情同意書(shū)”
□ 行“急診冠造和血運(yùn)重建”治療
□ 術(shù)前服用足量的抗血小板藥物（阿司匹林及氯吡咯雷）
□ 術(shù)前水化（腎功能不全者）
□ 維持合適的血壓、心率、心功能和重要臟器功能，能承受急診造影及血運(yùn)重建
□ 完成常規(guī)術(shù)前醫(yī)囑（預(yù)防性抗菌素）
□ 手術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入CCU或外科恢復(fù)室繼續(xù)治療 |
□ 監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量、呼吸、藥物反應(yīng)等情況
□ 觀察穿刺點(diǎn)及周圍情況；觀察有無(wú)心電圖變化；檢查有無(wú)血色素下降及心肌損傷標(biāo)志物升高
□ 上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層，監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評(píng)估，制訂下一步診療方案
□ 完成病歷及上級(jí)醫(yī)師查房記錄
□ 不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療
□ 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥
□ 預(yù)防感染（必要時(shí)）
□ 對(duì)于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，再次危險(xiǎn)分層,評(píng)價(jià)手術(shù)必要性及風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于中、高?；颊邞?yīng)在入院后12-48小時(shí)內(nèi)完成冠脈造影和血運(yùn)重建 | |||
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)
□ 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理
□ 臥床
□ 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）
□ 吸氧
□ 記24小時(shí)出入量
□ 鎮(zhèn)靜止痛：?jiǎn)岱龋ㄗ们椋?/DIV>
□ 靜脈滴注硝酸甘油
□ 急診血運(yùn)重建治療
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 備皮
□ 造影劑皮試
□ 術(shù)前鎮(zhèn)靜
□ 預(yù)防性抗感染
□ 足量使用抗血小板藥物（阿斯匹林+氯吡格雷） |
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)
□ 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理
□ 吸氧
□ 病危通知
□ 臥床或床旁活動(dòng)
□ 流食或半流食
□ 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）
□ 保持大便通暢
□ β阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）
□ ACEI（如無(wú)禁忌癥：低血壓、肺淤血或LVEF≤0.40、高血壓或糖尿病者，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療）
□ 硝酸酯類藥物
□ 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用
□ 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天
□ 調(diào)脂治療：他汀類藥物
□ 鈣拮抗劑（酌情）
臨時(shí)醫(yī)囑:
□ 心電圖
□ 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肌損傷標(biāo)志物
□ 床旁胸片、
□ 床旁超聲心動(dòng)圖 | |||
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主要
護(hù)理
工作 |
□ 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)
□ 特級(jí)護(hù)理 |
□ 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理
□ 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層，指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng) | |||
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病情
變異
記錄 |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. | |||
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護(hù)士
簽名 |
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醫(yī)師
簽名 |
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時(shí)間 |
住院第2天
（CCU） |
住院第3天
(CCU) |
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主
要
診
療
工
作 |
□ 繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)
□ 觀察穿刺點(diǎn)及周圍情況
□ 觀察有無(wú)心電圖變化
□ 監(jiān)測(cè)有無(wú)血色素下降及心肌損傷標(biāo)志物升高
□ 上級(jí)醫(yī)師查房：評(píng)估治療效果，修訂診療方案
□ 完成病歷、病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄
□ 繼續(xù)不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療
□ 對(duì)于保守治療患者，隨時(shí)評(píng)價(jià)進(jìn)行急診血運(yùn)重建的必要性，并強(qiáng)化抗心肌缺血藥物治療 |
□ 繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)
□ 心電監(jiān)測(cè)
□ 上級(jí)醫(yī)師查房：評(píng)價(jià)心功能
□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房和病程記錄
□ 繼續(xù)和調(diào)整藥物治療
□ 確定患者是否可以轉(zhuǎn)出CCU
□ 對(duì)于低?；颊咴谟^察期間未再發(fā)生心絞痛、心電圖也無(wú)缺血改變，無(wú)左心衰竭的臨床證據(jù)，留院觀察家2-24小時(shí)其間未發(fā)現(xiàn)心肌損傷標(biāo)志物升高，可留院觀察24-48小時(shí)后出院。
□ 轉(zhuǎn)出者完成轉(zhuǎn)科記錄 |
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)
□ 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理
□ 臥床
□ 床旁活動(dòng)
□ 半流食或低鹽低脂普食
□ 持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等
□ 保持大便通暢
□ β阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）
□ ACEI或ARB治療（酌情）
□ 硝酸酯類藥物
□ 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用
□ 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天
□ 調(diào)脂治療：他汀類藥物
□ 鈣拮抗劑（酌情）
臨時(shí)醫(yī)囑:
□ 心電圖
□ 心肌損傷標(biāo)志物 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)
□ 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理
□ 臥床
□ 床旁活動(dòng)
□ 低鹽低脂普食
□ 保持大便通暢
□ β阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）
□ ACEI或ARB治療（酌情）
□ 硝酸酯類藥物
□ 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用
□ 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天
□ 調(diào)脂治療：他汀類藥物
□ 鈣拮抗劑（酌情）
臨時(shí)醫(yī)囑:
□ 心電圖
□ 心肌損傷標(biāo)志物
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主要
護(hù)理
工作 |
□ 配合急救和診療
□ 生活與心理護(hù)理
□ 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)患者恢復(fù)期的康復(fù)和鍛煉
□ 配合穩(wěn)定患者由CCU轉(zhuǎn)至普通病房 |
□ 配合醫(yī)療工作
□ 生活與心理護(hù)理
□ 配合康復(fù)和二級(jí)預(yù)防宣教
□ 如果患者可以轉(zhuǎn)出CCU：辦理轉(zhuǎn)出CCU事項(xiàng)
□ 如果患者不能轉(zhuǎn)出CCU：記錄原因 |
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病情
變異
記錄 |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
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護(hù)士
簽名 |
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醫(yī)師
簽名 |
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時(shí)間 |
住院第4-6天
（普通病房第1-3天） |
住院第7-9天
（普通病房第2-5天） |
住院第8-14天
（出院日） | |||
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主
要
診
療
工
作 |
□ 上級(jí)醫(yī)師查房：心功能和治療效果評(píng)估
□ 確定下一步治療方案
□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄
□ 完成“轉(zhuǎn)科記錄”
□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄
□ 血運(yùn)重建術(shù)（PCI或CABG）患者術(shù)后治療
□ 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥 |
□ 上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估
□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄
□ 預(yù)防并發(fā)癥
□ 再次血運(yùn)重建治療評(píng)估，包括PCI、CABG
□ 完成擇期PCI
□ 心功能再評(píng)價(jià)
□ 治療效果、預(yù)后和出院評(píng)估
□ 確定患者是否可以出院
□ 康復(fù)和宣教 |
如果患者可以出院：
□ 通知出院處
□ 通知患者及其家屬出院
□ 向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期
□ 將“出院總結(jié)”交給患者
□ 如果患者不能出院，請(qǐng)?jiān)凇安〕逃涗洝敝姓f(shuō)明原因和繼續(xù)治療
□ 二級(jí)預(yù)防的方案 | |||
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)
□ 二級(jí)護(hù)理
□ 床旁活動(dòng)
□ 低鹽低脂普食
□ β受體阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）
□ ACEI或ARB治療（酌情）
□ 口服硝酸酯類藥物
□ 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)用
□ 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天
□ 調(diào)脂治療：他汀類藥物
□ 鈣拮抗劑（酌情） |
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)
□ 二級(jí)護(hù)理
□ 室內(nèi)或室外活動(dòng)
□ 低鹽低脂普食
□ β受體阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）
□ ACEI或ARB治療（酌情）
□ 口服硝酸酯類藥物
□ 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用
□ 調(diào)脂治療：他汀類藥物
□ 鈣拮抗劑（酌情）
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 心電圖
□ 心臟超聲
□ 胸片
□ 肝腎功能、電解質(zhì)
□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)
□ 凝血功能 |
出院醫(yī)囑:
□ 低鹽低脂飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、改善生活方式（戒煙）
□ 控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險(xiǎn)因素
□ 出院帶藥（根據(jù)情況）：他汀類藥物、抗血小板藥物、β阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑等
□ 定期復(fù)查 | |||
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主要
護(hù)理
工作 |
□ 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理
□ 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層，指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)
□ 二級(jí)預(yù)防教育 |
□ 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理
□ 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層，指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)
□ 二級(jí)預(yù)防教育
□ 出院準(zhǔn)備指導(dǎo) |
□ 幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事項(xiàng)
□ 出院指導(dǎo)
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病情
變異
記錄 |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. | |||
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護(hù)士
簽名 |
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醫(yī)師
簽名 |
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慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑
（2009年版）
一、慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對(duì)象。
第一診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10：I20.806）
行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007年）及2002年ACC/AHA與2006年ESC相關(guān)指南
1.臨床發(fā)作特點(diǎn)：由運(yùn)動(dòng)或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，短暫的胸痛（<10分鐘），休息或含服硝酸甘油可使之迅速緩解。
2.心電圖變化：胸痛發(fā)作時(shí)相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低≥0.1mV，胸痛緩解后ST段恢復(fù)。
3.心肌損傷標(biāo)記物（心臟特異的肌鈣蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。
4.臨床癥狀穩(wěn)定在1個(gè)月以上。
（三）治療方案的選擇及依據(jù)。
根據(jù)《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007年）及2002年ACC/AHA與2006年ESC相關(guān)指南
1.危險(xiǎn)度分層：根據(jù)臨床評(píng)估、對(duì)負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng)（Duke活動(dòng)平板評(píng)分）、左心室功能及冠狀動(dòng)脈造影顯示的病變情況綜合判斷。
2.基礎(chǔ)藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、調(diào)脂藥物。
3.冠狀動(dòng)脈造影檢查：適應(yīng)證為：
（1）嚴(yán)重心絞痛（CCS分級(jí)3級(jí)或以上者），特別是藥物治療不能緩解癥狀者；
（2）經(jīng)無(wú)創(chuàng)方法評(píng)價(jià)為高?；颊撸ú徽撔慕g痛嚴(yán)重程度）；
（3）心臟停搏存活者；
（4）有嚴(yán)重室性心率失常的患者；
（5）血管重建（PCI或CABG）的患者,有早期的中等或嚴(yán)重的心絞痛復(fù)發(fā)；
（6）伴有慢性心力衰竭或左室射血分?jǐn)?shù)明顯減低的心絞痛患者。
4.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）：對(duì)藥物難以控制的心絞痛，或無(wú)創(chuàng)檢查提示較大面積心肌缺血，且冠狀動(dòng)脈病變適合PCI者，可行冠狀動(dòng)脈支架術(shù)（包括藥物洗脫支架）治療。
5.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）：糖尿病伴多支血管復(fù)雜病變、嚴(yán)重左心功能不全和無(wú)保護(hù)左主干病變者，CABG療效優(yōu)于PCI。
6.改善不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤9天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：I20.806慢性穩(wěn)定性心絞痛疾病編碼。
2.除外心肌梗塞、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞等疾病。
3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
4.適用于擇期PCI者，不適用于STEMI發(fā)病<12小時(shí)患者。
（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1-3天。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體，大便常規(guī)+潛血；
（2）血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖。
2.根據(jù)患者具體情況可查：
（1）腦鈉肽、D-二聚體、血?dú)夥治?、血沉、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白；
（2）24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)。
（七）選擇用藥。
1.抗心肌缺血藥物：硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等。
2.抗血小板藥物：
（1）無(wú)用藥禁忌證的患者均應(yīng)長(zhǎng)期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氯吡格雷替代；
（2）行介入治療者，常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷；
（3）對(duì)介入治療術(shù)中的高危病變患者，可考慮靜脈應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。
3.調(diào)脂藥物：長(zhǎng)期應(yīng)用他汀類藥物。
4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者，均應(yīng)使用ACEI。不能耐受者可選用ARB治療。
5.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。
（八）手術(shù)時(shí)間為入院后2-4天。
1.麻醉方式：局部麻醉。
2.手術(shù)方式：冠狀動(dòng)脈造影＋支架置入術(shù)。
3.手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架。
4.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時(shí)可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。
5.術(shù)后處理：
（1）介入術(shù)后即刻需檢查項(xiàng)目：生命體征檢查、心電圖、心電監(jiān)測(cè)、穿刺部位的檢查。
（2）介入術(shù)后必要時(shí)住重癥監(jiān)護(hù)病房。
（九）術(shù)后住院恢復(fù)3-5天。
（1）介入術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目：心電圖、心肌損傷標(biāo)記物、血常規(guī)、尿常規(guī)。必要時(shí)根據(jù)需要查：大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動(dòng)圖、胸片、血?dú)夥治觥?/DIV>
（2）觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。
（3）繼續(xù)嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血情況。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.生命體征穩(wěn)定，無(wú)心肌缺血發(fā)作。
2.穿刺部位愈合良好。
3.無(wú)其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。
（十一）變異及原因分析。
1.冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。
2.等待二次PCI或擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。
3.PCI術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥轉(zhuǎn)入CCU。
4.造影冠脈正常，需進(jìn)一步檢查明確診斷。
5.藥物保守治療，觀察治療效果。
二、慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10：I20.806）
行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤9天
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時(shí)間 |
住院第1天 |
住院第1-3天
（術(shù)前準(zhǔn)備） | ||
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主
要
診
療
工
作 |
□ 病史采集與體格檢查
□ 描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖
□ 上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層，明確診斷，制訂診療方案
□ 進(jìn)行“常規(guī)治療”（ 參見(jiàn)心血管病診療指南解讀）
□ 完成病歷書(shū)寫(xiě)及上級(jí)醫(yī)師查房記錄
|
□ 日常查房，完成病程記錄
□ 上級(jí)醫(yī)師查房：確定冠脈造影和支架置入方案
□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄
□ 完善術(shù)前常規(guī)檢查，復(fù)查異常的檢驗(yàn)結(jié)果
□ 向家屬及病人交待冠脈造影和介入手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書(shū)
□ 檢查抗血小板藥物劑量
□ PCI術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前醫(yī)囑
□ 術(shù)者術(shù)前看病人，確認(rèn)手術(shù)指征、禁忌證，決定是否手術(shù) | ||
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 冠心病護(hù)理常規(guī)
□ 一或二級(jí)護(hù)理
□ 低鹽低脂飲食
□ 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)
□ β阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）
□ 硝酸酯類藥物
□ 阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用
□ 調(diào)脂治療：他汀類藥物
□ 鈣拮抗劑：可與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用
□ ACEI
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體，大便常規(guī)+潛血
□ 血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、感染性疾病篩查
□ 心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖
□ 必要時(shí)檢查：腦鈉肽、D-二聚體、血?dú)夥治觥⒀?、C-反應(yīng)蛋白、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn) |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 冠心病護(hù)理常規(guī)
□ 一或二級(jí)護(hù)理
□ 低鹽低脂飲食
□ 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)
□ β阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）
□ 硝酸酯類藥物
□ 阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用
□ 調(diào)脂治療：他汀類藥物
□ 鈣拮抗劑：可與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用
□ ACEI
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 擬明日行冠脈造影＋支架置入術(shù)
□ 明早禁食水
□ 備皮
□ 造影劑皮試
□ 術(shù)前鎮(zhèn)靜
□ 足量使用抗血小板藥物（阿斯匹林+氯吡格雷）
□ 術(shù)前晚可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物 | ||
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主要
護(hù)理
工作 |
□ 入院宣教
□ 完成病人心理與生活護(hù)理
□ 安排各項(xiàng)檢查時(shí)間
□ 完成日常護(hù)理工作 |
□ 完成病人心理與生活護(hù)理
□ 安排各項(xiàng)檢查時(shí)間
□ 完成日常護(hù)理工作 | ||
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病情
變異
記錄 |
□無(wú) □有，原因：
1．
2． |
□無(wú) □有，原因：
1．
2． | ||
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護(hù)士
簽名 |
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| ||
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醫(yī)師
簽名 |
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時(shí)間 |
住院第2-4天（手術(shù)日）
術(shù) 前 術(shù) 后 |
住院第3-5天
（術(shù)后第1天） | ||
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主
要
診
療
工
作 |
□ 住院醫(yī)師查房，檢測(cè)心率、血壓、心電圖，完成術(shù)前病程記錄
□ 慢性穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)治療
□ 檢查抗血小板藥物劑量
|
□ 住院醫(yī)師接診術(shù)后病人，檢查心率、血壓、心電圖，并書(shū)寫(xiě)術(shù)后病程記錄
□ 嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血征象
□ 觀察病人不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥
□ 慢性穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)治療
□ PCI術(shù)后常規(guī)治療（參見(jiàn)心血管病診療指南解讀） |
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄
□ 穿刺部位換藥
□ 嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 冠心病護(hù)理常規(guī)
□ 一或二級(jí)護(hù)理
□ 低鹽低脂飲食
□ 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)
□ β阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）
□ 硝酸酯類藥物
□ 阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用
□ 調(diào)脂治療：他汀類藥物
□ 鈣拮抗劑：可與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用
□ ACEI
□ 慢性穩(wěn)定性心絞痛“常規(guī)治療”
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 今日行冠脈造影＋支架置入術(shù) |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)
□ 一級(jí)護(hù)理
□ 低鹽低脂飲食
□ 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)
□ 藥物治療同前
□ PCI術(shù)后常規(guī)治療
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 急查尿常規(guī)
□ 心肌損傷標(biāo)志物（TNT、TNI、CK-MB）、血常規(guī)
□ 心電圖
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)
□ 一或二級(jí)護(hù)理
□ 低脂飲食
□ 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)
□ 藥物治療同前
□ PCI術(shù)后常規(guī)治療
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主要護(hù)理
工作 |
□ 完成病人心理與生活護(hù)理
□ 完成日常護(hù)理工作
□ 完成術(shù)前護(hù)理工作
□ 執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑，建立靜脈通道，術(shù)前藥物
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□ 完成病人心理與生活護(hù)理
□ 安排各項(xiàng)檢查時(shí)間
□ 完成日常護(hù)理工作
□ 觀察病人穿刺部位出血、滲血情況
□ 記錄尿量，術(shù)后4-6小時(shí)>800ml |
□ 完成病人心理與生活護(hù)理
□ 完成日常護(hù)理工作
□ 觀察穿刺部位情況 | |
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病情
變異
記錄 |
□無(wú) □有，原因：
1．
2． |
□無(wú) □有，原因：
1．
2． |
□無(wú) □有，原因：
1．
2． | |
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護(hù)士
簽名 |
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醫(yī)師
簽名 |
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急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療
臨床路徑
（2009年版）
一、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對(duì)象。
第一診斷為急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）
行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南
心肌損傷標(biāo)記物增高或增高后降低，至少有一次數(shù)值超過(guò)參考值上限的99百分位，具備至少下列一項(xiàng)心肌缺血證據(jù)者即可診斷：
1.缺血癥狀（缺血性胸痛大于15分鐘，含服硝酸甘油緩解不明顯）；
2.心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T動(dòng)態(tài)演變（新發(fā)或一過(guò)性ST壓低≥0.1mV,或T波倒置≥0.2mV）。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南
1.危險(xiǎn)分層：根據(jù)患者TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分或心絞痛發(fā)作類型及嚴(yán)重程度、心肌缺血持續(xù)時(shí)間、心電圖和心肌損傷標(biāo)記物測(cè)定結(jié)果，分為低、中、高危三個(gè)組別。
2.藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調(diào)脂藥物。
3.冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療：在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊呖蓛?yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。
（1）PCI：有下列情況時(shí)，可于2小時(shí)內(nèi)緊急行冠狀動(dòng)脈造影，對(duì)于無(wú)嚴(yán)重合并疾病、冠狀動(dòng)脈病變適合PCI的患者，實(shí)施PCI治療：①在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，靜息或小運(yùn)動(dòng)量時(shí)仍有反復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作；②心肌標(biāo)志物升高（TNT 或TNI）；③新出現(xiàn)的ST段明顯壓低；④心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流；⑤血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；⑥持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。無(wú)上述指征的中高?；颊呖捎谌朐汉?2-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行早期有創(chuàng)治療。
（2）CABG：對(duì)于左主干病變，3支血管病變，或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者優(yōu)先選擇CABG。
4.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)：在強(qiáng)化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā)，在完成冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,可應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。
5.保守治療：對(duì)于低?；颊撸蓛?yōu)先選擇保守治療，在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，病情穩(wěn)定后可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)檢查，擇期冠脈造影和血運(yùn)重建治療。
6.改善不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）疾病編碼。
2.除外主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、心包炎等疾病。
3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）0-8天。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血；
（2）凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)志物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖。
2.根據(jù)患者具體情況可查：
（1）腦鈉肽、D-二聚體、血?dú)夥治觥⒀?、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白；
（2）24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)、心肌缺血評(píng)估（低危、非急診血運(yùn)重建患者）。
（七）選擇用藥。
1.雙重抗血小板藥物：常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷。對(duì)擬行介入治療的中、高?；颊?，可考慮靜脈應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。
2.抗凝藥物：低分子肝素或普通肝素等。
3.抗心肌缺血藥物：β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。
4.鎮(zhèn)靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，可靜脈注射嗎啡。
5.抗心律失常藥物。
6.調(diào)脂藥物：早期應(yīng)用他汀類藥物。
7.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） ：用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。如無(wú)禁忌癥或低血壓，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療。
8.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。
（八）手術(shù)日為入院第0-10天（如需要進(jìn)行手術(shù)）。
1.麻醉方式：局部麻醉。
2.手術(shù)方式：冠狀動(dòng)脈造影＋支架置入術(shù)。
3.手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架。
4.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時(shí)可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。
（九）術(shù)后住院恢復(fù)3-5天。
1.介入術(shù)后必要時(shí)住重癥監(jiān)護(hù)病房。
2.介入術(shù)后即刻需檢查項(xiàng)目：生命體征檢查、心電圖、心電監(jiān)測(cè)、穿刺部位的檢查。
3.介入術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目：心電圖、心肌損傷標(biāo)記物、血常規(guī)、尿常規(guī)。必要時(shí)根據(jù)需要復(fù)查：大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動(dòng)圖、胸片、血?dú)夥治觥?/DIV>
4.根據(jù)患者病情，必要時(shí)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和IABP支持。
5.觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.生命體征平穩(wěn)，心肌缺血癥狀得到有效控制，心功能穩(wěn)定。
2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。
3.心電穩(wěn)定。
4.無(wú)其他需要繼續(xù)住院處理的并發(fā)癥。
（十一）變異及原因分析。
1.冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。
2.等待二次PCI或擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。
3.病情危重。
4.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。
二、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）
行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天
發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 到達(dá)急診科時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分
|
時(shí)間 |
住院第4-6天
（術(shù)后第2天） |
住院第5-7天
（術(shù)后第3天） |
住院第6-9天
（出院日） |
|
主
要
診
療
工
作 |
□ 住院醫(yī)師查房
□ 完成查房記錄
□ PCI術(shù)后常規(guī)治療
□ 嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥
□ 觀察穿刺部位情況
|
□ 上級(jí)醫(yī)師查房，確定病人出院指征及出院后治療方案
□ 治療效果、預(yù)后評(píng)估
□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄
□ 嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥
□ 觀察穿刺部位情況
□ 康復(fù)及宣教 |
□ 住院醫(yī)師查房，監(jiān)測(cè)心率、血壓、心電圖，并完成出院前病程記錄
□ 書(shū)寫(xiě)出院記錄、診斷證明，填寫(xiě)住院病歷首頁(yè)
□ 向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時(shí)間
□ 如果患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案
□ 二級(jí)預(yù)防的方案 |
|
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)
□ 一或二級(jí)護(hù)理
□ 低鹽低脂飲食
□ 藥物治療同前 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)
□ 二級(jí)護(hù)理
□ 低鹽低脂飲食
□ 藥物治療同前
□ PCI術(shù)后常規(guī)治療
|
出院醫(yī)囑：
□ 低鹽低脂飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、改善生活方式（戒煙）
□ 控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險(xiǎn)因素
□ 出院帶藥（根據(jù)情況）：他汀類藥物、抗血小板藥物、β阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑等
□ 定期復(fù)查 |
|
主要
護(hù)理
工作 |
□ 完成病人心理與生活護(hù)理
□ 完成日常護(hù)理工作
□ 觀察穿刺部位情況
□ 冠心病預(yù)防知識(shí)教育 |
□ 完成病人心理與生活護(hù)理
□ 完成日常護(hù)理工作
□ 出院準(zhǔn)備指導(dǎo)
□ 冠心病預(yù)防知識(shí)教育 |
□ 幫助辦理出院手續(xù)
□ 出院指導(dǎo)
□ 出院后冠心病二級(jí)預(yù)防宣教 |
|
病情
變異
記錄 |
□無(wú) □有，原因：
1．
2． |
□無(wú) □有，原因：
1．
2． |
□無(wú) □有，原因：
1．
2． |
|
護(hù)士
簽名 |
|
|
|
|
醫(yī)師
簽名 |
|
|
|
|
時(shí)間 |
到達(dá)急診科（0—10分鐘） |
到達(dá)急診科（0—30分鐘） |
到達(dá)急診科（0—60分鐘） | |||
|
主
要
診
療
活
動(dòng) |
□ 完成病史采集與體格檢查
□ 描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，評(píng)價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖
□ 明確診斷，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷，有禁忌除外
□ 開(kāi)始“常規(guī)治療”（參見(jiàn)非ST段抬高性心肌梗死診斷與常規(guī)治療） |
□ 心血管內(nèi)科?？漆t(yī)師急會(huì)診
□ 迅速危險(xiǎn)分層，評(píng)估盡早血運(yùn)重建治療或“保守治療”的適應(yīng)癥和禁忌癥
□ 確定急診冠脈造影及血運(yùn)重建（直接PCI和急診CABG）治療方案
□ 對(duì)于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，盡快將病人轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)治療，再次評(píng)估早期血運(yùn)重建的必要性及風(fēng)險(xiǎn) |
需行“急診冠造和血運(yùn)重建”的高?；颊撸?/B>
□ 向患者及其家屬交待病情和治療措施
□ 簽署“手術(shù)知情同意書(shū)”
□ 落實(shí)術(shù)前服用足量的抗血小板藥物
□ 腎功能不全者術(shù)前水化
□ 保證生命體征和重要臟器功能
□ 開(kāi)始“急診冠造和血運(yùn)重建”治療
□ 手術(shù)后患者轉(zhuǎn)入CCU或外科恢復(fù)室繼續(xù)治療 | |||
|
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）
臨時(shí)醫(yī)囑:
□ 吸氧
□ 描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖
□ 血清心肌標(biāo)志物測(cè)定
□ 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+鏡檢
□ 血脂、血糖、血沉、凝血功能、電解質(zhì)、
□ 建立靜脈通道
□ 非ST段抬高性心肌梗死“常規(guī)治療” |
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 非ST抬高心肌梗死護(hù)理常規(guī)
□ 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理
□ 記24小時(shí)出入量
□ 臥床
□ 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）
□ 吸氧
□ 鎮(zhèn)靜止痛：?jiǎn)岱?/DIV>
□ 靜脈滴注硝酸甘油
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 同前
□ 急診血運(yùn)重建治療
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 備皮
□ 造影劑皮試
□ 術(shù)前鎮(zhèn)靜
□ 預(yù)防性抗感染（必要時(shí)）
□ 足量使用抗血小板藥物 | |||
|
主要
護(hù)理
工作 |
□ 協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi)和辦理“入院手續(xù)”等工作
□ 靜脈取血 |
□ 非ST段抬高心肌梗死護(hù)理常規(guī)
□ 特級(jí)護(hù)理
|
□ 非ST段抬高心肌梗死護(hù)理常規(guī)
□ 特級(jí)護(hù)理 | |||
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病情
變異
記錄 |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. | |||
|
護(hù)士
簽名 |
|
|
| |||
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醫(yī)師
簽名 |
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時(shí)間 |
住院第1天（CCU） |
住院第2天（CCU） |
住院第3天(CCU) | |||
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主
要
診
療
工
作 |
□ 監(jiān)測(cè)生命體征及有無(wú)呼吸急促、皮疹等過(guò)敏狀態(tài)
□ 觀察患者病情變化（穿刺點(diǎn)及周圍情況、心電圖變化、血色素及心肌損傷標(biāo)志物變化）
□ 上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評(píng)估
□ 確定下一步診療方案
□ 完成病歷及上級(jí)醫(yī)師查房記錄
□ 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥
□ 預(yù)防感染（必要時(shí)）
□ 在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，再次危險(xiǎn)分層，中、高危患者應(yīng)在入院后12-48小時(shí)內(nèi)完成冠脈造影和血運(yùn)重建 |
□ 繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)
□ 觀察患者病情變化
□ 上級(jí)醫(yī)師查房：效果評(píng)估和診療方案調(diào)整
□ 完成病歷書(shū)寫(xiě)及上級(jí)醫(yī)師查房記錄
□ 繼續(xù)非ST段抬高性心肌梗死常規(guī)藥物治療
□ 對(duì)于保守治療患者，隨時(shí)評(píng)價(jià)進(jìn)行急診血運(yùn)重建的必要性，并強(qiáng)化抗心肌缺血藥物治療 |
□ 繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)
□ 心電監(jiān)測(cè)
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 完成病程記錄
□ 繼續(xù)和調(diào)整藥物治療
□ 確定患者可否轉(zhuǎn)出CCU，轉(zhuǎn)出者完成轉(zhuǎn)科記錄
□ 低危患者在觀察期間未再出現(xiàn)心肌缺血及左心衰竭的臨床表現(xiàn)，可留院觀察24-48小時(shí)后出院
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī)
□ 病危通知
□ 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理
□ 流食或半流食
□ 吸氧
□ 臥床
□ 保持大便通暢
□ 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天
□ β阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）
□ ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）
□ 硝酸酯類藥物
□ 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合
□ 調(diào)脂治療：他汀類藥物
□ 鈣拮抗劑（必要時(shí)）
臨時(shí)醫(yī)囑:
□ 心電圖、床旁胸片、超聲心動(dòng)圖
□ 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肌損傷標(biāo)志物
□ 感染性疾病篩查 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī)
□ 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理
□ 臥床或床旁活動(dòng)
□ 半流食或低鹽低脂普食
□ 重癥監(jiān)護(hù)
□ 保持大便通暢
□ 藥物治療同前
臨時(shí)醫(yī)囑:
□ 心電圖
□ 心肌損傷標(biāo)志物
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī)
□ 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理
□ 臥床或床旁活動(dòng)
□ 低鹽低脂普食
□ 保持大便通暢
□ 藥物治療同前
臨時(shí)醫(yī)囑:
□ 心電圖
□ 心肌損傷標(biāo)志物
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主要
護(hù)理
工作 |
□ 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理
□ 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng) |
□ 配合急救和診療
□ 生活與心理護(hù)理
□ 指導(dǎo)恢復(fù)期康復(fù)和鍛煉
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□ 生活與心理護(hù)理
□ 康復(fù)和二級(jí)預(yù)防宣教
□ 辦理轉(zhuǎn)出CCU事項(xiàng)
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病情
變異
記錄 |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. | |||
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護(hù)士
簽名 |
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醫(yī)師
簽名 |
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急性左心功能衰竭臨床路徑
（2009年版）
一、急性左心功能衰竭臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對(duì)象。
第一診斷為急性左心功能衰竭（ICD-10：I50.1）
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《歐洲急性心力衰竭臨床診療指南》
1.臨床表現(xiàn)：呼吸困難（端坐呼吸）。
2.體征：肺部干濕性羅音。
3.輔助檢查：胸片呈肺淤血或肺水腫表現(xiàn)，超聲心動(dòng)圖提示心臟擴(kuò)大、心功能嚴(yán)重低下，心電圖可出現(xiàn)嚴(yán)重心肌缺血的客觀證據(jù)。
（三）治療方案的選擇及依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《歐洲急性心力衰竭臨床診療指南》
1.一般治療：取坐位，吸氧，心電、血壓和指端氧飽和度監(jiān)測(cè)。
2.急救措施：根據(jù)病情使用嗎啡。
3.消除肺淤血的治療措施：利尿劑和血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用。
4.穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的措施：若血壓降低（收縮壓≤90mmHg），使用血管活性藥物。
5.洋地黃制劑的應(yīng)用：無(wú)禁忌證、必要時(shí)可使用。
6.其他藥物：解痙平喘、糖皮質(zhì)激素。
7.原發(fā)病的治療：治療原發(fā)病和誘因。
8.非藥物治療措施：必要時(shí)可給予氣管插管和呼吸機(jī)輔助呼吸、血液超濾等治療。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：I50.1急性左心功能衰竭疾病編碼。
2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可進(jìn)入路徑。
（六）必需的檢查項(xiàng)目。
1.血常規(guī)、尿常規(guī)。
2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心力衰竭的生化標(biāo)志物（如BNP或NT-Pro BNP）、血清心肌損傷標(biāo)志物（如TNT或TNI、CK-MB）、凝血功能、D-二聚體、血?dú)夥治觥?/DIV>
3.心電圖、心電監(jiān)測(cè)、床旁胸片及超聲心動(dòng)圖。
（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.癥狀緩解，可平臥。
2.生命體征穩(wěn)定。
3.胸片顯示肺水腫、肺淤血征象明顯改善或正常。
4.原發(fā)病得到有效控制。
（八）變異及原因分析。
1.病情危重，需氣管插管及人工呼吸機(jī)輔助呼吸。
2.合并腎功能不全需血液超濾或血液透析。
3.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脈造影和介入治療。
4.合并嚴(yán)重感染不易控制者。
5.等待外科手術(shù)。
二、急性左心功能衰竭臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為急性左心衰竭（ICD-10：I50.1）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)：
住院日期： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天
發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 到達(dá)急診時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分
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時(shí)間 |
住院第4-6天
（普通病房第1-3天） |
住院第7-9天
（普通病房第2-5天） |
住院第8-14天
（出院日） |
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主
要
診
療
工
作 |
□ 上級(jí)醫(yī)師查房：心功能和治療效果評(píng)估
□ 確定下一步治療方案
□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄
□ 完成轉(zhuǎn)科記錄
□ 血運(yùn)重建術(shù)（PCI或CABG）術(shù)后治療
□ 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥 |
□ 上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估
□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄
□ 預(yù)防并發(fā)癥
□ 再次血運(yùn)重建治療評(píng)估；包括PCI、CABG
□ 完成擇期PCI
□ 復(fù)查相關(guān)檢查
□ 心功能再評(píng)價(jià)
□ 治療效果、預(yù)后和出院評(píng)估
|
□ 通知患者及其家屬出院
□ 向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期
□ 將“出院總結(jié)”交給患者
□ 通知出院處
□ 如果患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療 |
|
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī)
□ 二級(jí)護(hù)理
□ 床旁活動(dòng)
□ 低鹽低脂普食
□ 藥物治療同前，根據(jù)情況調(diào)整
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī)
□ 二級(jí)護(hù)理
□ 室內(nèi)或室外活動(dòng)
□ 低鹽低脂普食
□ 藥物治療同前，根據(jù)情況調(diào)整
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸片
□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)
□ 肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能 |
出院醫(yī)囑:
□ 改善生活方式
□ 低鹽低脂普食
□ 適當(dāng)運(yùn)動(dòng)
□ 控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險(xiǎn)因素
□ 定期復(fù)查
□ 出院帶藥：β受體阻滯劑、ACEI、硝酸酯類藥物、阿司匹林、他汀類藥物、鈣拮抗劑（根據(jù)情況）
|
|
主要
護(hù)理
工作 |
□ 心理與生活護(hù)理
□ 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)
□ 二級(jí)預(yù)防教育 |
□ 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理
□ 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)
□ 二級(jí)預(yù)防教育
□ 出院準(zhǔn)備指導(dǎo) |
□ 幫助病人辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事項(xiàng)
□ 出院指導(dǎo)
|
|
病情
變異
記錄 |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
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護(hù)士
簽名 |
|
|
|
|
醫(yī)師
簽名 |
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|
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|
時(shí)間 |
到達(dá)急診科30分鐘內(nèi) |
到達(dá)急診科30-120分鐘 |
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主
要
診
療
工
作 |
□ 完成病史采集與體格檢查
□ 描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖并對(duì)其作出評(píng)價(jià)
□ 生命體征監(jiān)測(cè)，完善檢查
□ 對(duì)急性左心衰作出初步診斷和病情判斷
□ 向患者家屬交待病情 |
□ 心內(nèi)科?？漆t(yī)師會(huì)診
□ 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)
□ 無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)
□ 血氧飽和度監(jiān)測(cè)
□ 完善檢查
□ 進(jìn)一步搶救治療
□ 盡快收入監(jiān)護(hù)病房住院治療 |
|
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)
□ 無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)
□ 血氧飽和度監(jiān)測(cè)
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖
□ 血?dú)狻⒀Ｒ?guī)、心肌損傷標(biāo)志物、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖
□ 靜脈應(yīng)用利尿劑
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 心力衰竭常規(guī)護(hù)理
□ 特級(jí)護(hù)理
□ 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）
□ 吸氧
□ 臥床
□ 記24小時(shí)出入量
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 調(diào)整血壓藥物
□ 快速房顫者糾正心律失常藥物
□ 嗎啡3-5mg iv（酌情）
□ 拍床旁胸片
□ 做床旁超聲心動(dòng)圖
□ 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 |
|
主要
護(hù)理
工作 |
□ 協(xié)助患者或家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi)
□ 入院宣教
□ 靜脈取血 |
□ 心衰護(hù)理常規(guī)
□ 特級(jí)護(hù)理 |
|
病情
變異
記錄 |
□無(wú) □有， 原因:
1.
2. |
□無(wú) □有， 原因:
1.
2. |
|
護(hù)士
簽名 |
|
|
|
醫(yī)師
簽名 |
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時(shí)間 |
住院第1天 |
住院第2天 |
住院第3-4天 | |
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主
要
診
療
活
動(dòng) |
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 制訂下一步診療方案
□ 完成病歷書(shū)寫(xiě)
□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄
□ 進(jìn)一步完善檢查
□ 對(duì)各系統(tǒng)功能做出評(píng)價(jià)
□ 密切觀察生命體征 |
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄
□ 根據(jù)病情調(diào)整診療方案
□ 復(fù)查有關(guān)檢查 |
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 完成三級(jí)醫(yī)師查房記錄
□ 根據(jù)病情調(diào)整診療方案
□ 心衰常規(guī)治療
□ 復(fù)查電解質(zhì) | |
|
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 心力衰竭常規(guī)護(hù)理
□ 特級(jí)護(hù)理
□ 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）
□ 吸氧
□ 臥床
□ 記錄24小時(shí)出入量
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 利尿劑
□ 擴(kuò)血管藥
□ 升壓藥（必要時(shí)）
□ 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂
□ 抗心律失常（必要時(shí)）
□ 抗菌藥物（必要時(shí)）
□ 復(fù)查血?dú)?、電解質(zhì) |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 心力衰竭常規(guī)護(hù)理
□ 特級(jí)護(hù)理
□ 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）
□ 吸氧
□ 臥床
□ 記錄24小時(shí)出入量
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 復(fù)查床旁胸片(酌情)
□ 復(fù)查電解質(zhì)
□ 用藥同前
□ 完善有關(guān)檢查如尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、D-二聚體等 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 心力衰竭常規(guī)護(hù)理
□ 特級(jí)護(hù)理
□ 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）
□ 吸氧
□ 臥床
□ 記錄24小時(shí)出入量
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 復(fù)查床旁胸片(酌情)
□ 復(fù)查電解質(zhì)
□ 用藥同前，根據(jù)情況調(diào)整 | |
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主要
護(hù)理
工作 |
□ 心力衰竭常規(guī)護(hù)理
□ 特級(jí)護(hù)理
□ 靜脈取血 |
□ 心力衰竭常規(guī)護(hù)理
□ 特級(jí)護(hù)理 |
□ 心力衰竭常規(guī)護(hù)理
□ 特級(jí)護(hù)理 | |
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病情
變異
記錄 |
□無(wú) □有， 原因:
1.
2. |
□無(wú) □有， 原因:
1.
2. |
□無(wú) □有， 原因:
1.
2. | |
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護(hù)士
簽名 |
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醫(yī)師
簽名 |
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病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑
(2009年版)
一、病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對(duì)象。
第一診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征（ICD-10：I49.5）
行永久心臟起搏器置入術(shù)（ICD9-CM-3:37.8001\37.8101\
37.8201\37.8301）
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《ACC/AHA/HRS 2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南》(JAAC,2008,51卷,21期) 和《臨床技術(shù)操作規(guī)范－心電生理和起搏分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）等國(guó)內(nèi)外治療指南
1.包括一系列心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、竇房阻滯、慢快綜合征、竇性心律變時(shí)功能不全。
2.臨床表現(xiàn)：心悸、胸悶、氣短、乏力、黑蒙、暈厥等。
3.心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)為：
（1）嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過(guò)緩（心率<50次/分）；
（2）竇性停搏和/或竇房阻滯；
（3）慢快綜合征：陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、室上性心動(dòng)過(guò)速）和心動(dòng)過(guò)緩交替出現(xiàn)；
（4）持續(xù)心房顫動(dòng)在電復(fù)律后無(wú)可維持的竇性心律；
（5）持久、緩慢的房室交界性逸搏節(jié)律，部分患者可合并房室阻滯和室內(nèi)阻滯；
（6）活動(dòng)后心率不提高或提高不足。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《ACC/AHA/HRS 2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南》(JAAC,2008,51卷,21期) 和《臨床技術(shù)操作規(guī)范－心電生理和起搏分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）等國(guó)內(nèi)外治療指南
1.臨時(shí)心臟起搏器置入術(shù)（必要時(shí)緊急使用）。
2.永久心臟起搏器置入術(shù)：
I類適應(yīng)證：
（1）病態(tài)竇房結(jié)綜合征表現(xiàn)為有相關(guān)癥狀的心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏或竇房阻滯；
（2）由于某些疾病必須使用特定藥物，而此藥物可能引起或加重竇性心動(dòng)過(guò)緩并產(chǎn)生相關(guān)癥狀者；
（3）因竇房結(jié)變時(shí)性不佳,運(yùn)動(dòng)時(shí)心率不能相應(yīng)增快而引起癥狀者。
IIa類適應(yīng)證：
（1）自發(fā)或藥物誘發(fā)的竇房結(jié)功能低下，心率<40次/分。有疑似心動(dòng)過(guò)緩的癥狀，但未證實(shí)與所發(fā)生的心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)；
（2）不明原因的暈厥，臨床上發(fā)現(xiàn)或電生理檢查誘發(fā)竇房結(jié)功能障礙者。
IIb類適應(yīng)證：清醒狀態(tài)下心率長(zhǎng)期低于40次/分，而無(wú)癥狀或癥狀輕微。
3.一般治療：提高心率（起搏器置入前），急救治療，對(duì)癥治療。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-10天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：I49.5病態(tài)竇房結(jié)綜合征疾病編碼。
2.除外藥物、電解質(zhì)紊亂等可逆因素影響。
3.除外全身其他疾病，如甲狀腺功能低下引起的心動(dòng)過(guò)緩、合并全身急性感染性疾病等。
4.除外心臟急性活動(dòng)性病變，如急性心肌炎、心肌缺血或心肌梗死。
5.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1-3天。
必需的檢查項(xiàng)目：
1.血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；
2.肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
3.心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖檢查；
4.24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖(如近期已查,可不再重復(fù)檢查)。
（七）選擇用藥。
1.根據(jù)基礎(chǔ)疾病情況對(duì)癥治療。
2.使用抗凝藥物（如華法林）者術(shù)前需停用3-4天，改為低分子肝素皮下注射，術(shù)前12小時(shí)停用低分子肝素，控制INR在1.5以下。
3.停用抗血小板藥物（如阿司匹林等）7天以上。
4.必要時(shí)術(shù)前使用預(yù)防性抗菌藥物（參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）。
（八）手術(shù)日為入院第2-4日。
1.手術(shù)方式：永久心臟起搏器置入術(shù)。
2.麻醉方式：局麻。
3.手術(shù)內(nèi)置物：脈沖發(fā)生器、電極導(dǎo)線。
4.術(shù)中用藥：局麻、鎮(zhèn)靜藥物等。
5.其他藥物：急救及治療心血管疾病的相關(guān)藥物。
（九）術(shù)后住院恢復(fù)4-7天。
1.術(shù)后復(fù)查項(xiàng)目：心電圖、胸片、起搏器測(cè)試+程控；必要時(shí)復(fù)查24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖。
2.術(shù)后用藥：
（1）抗菌藥物1-3天（參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）。
（2）需抗凝的患者術(shù)后2-3天重新開(kāi)始華法林抗凝，使用華法林患者在INR達(dá)標(biāo)前，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素皮下注射。
3.術(shù)后注意事項(xiàng)：
（1）術(shù)后平臥12小時(shí)，沙袋局部壓迫止血6-8小時(shí)。
（2）密切觀察切口，1-3天換藥1次，術(shù)后第7天拆線。
（3）持續(xù)心電監(jiān)測(cè)1-2天，評(píng)估起搏器工作是否正常。
（4）已有臨時(shí)起搏器置入者，置入永久起搏器術(shù)后，應(yīng)及時(shí)撤除臨時(shí)起搏導(dǎo)線，患肢制動(dòng)，每日換藥；術(shù)后酌情加用適量低分子肝素，預(yù)防長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的深靜脈血栓形成。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.起搏器工作正常。
2.生命體征穩(wěn)定。
3.手術(shù)切口愈合良好。
（十一）變異及原因分析。
1.出現(xiàn)操作相關(guān)并發(fā)癥，如血?dú)庑亍⒕植垦[、心臟壓塞、導(dǎo)線脫位等。
2.出現(xiàn)切口不愈合、感染等并發(fā)癥。
3.并發(fā)癥（如高血壓病、快速性心律失常）控制不佳。
二、病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征（ICD-10：I49.5）
行永久心臟起搏器置入術(shù)（ICD-9-CM-3:37.8001\37.8101\37.8201\37.8301）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-10天
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時(shí)間 |
住院第5-6天 |
住院第6-13天 |
住院第7-14天（出院日） |
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主
要
診
療
工
作 |
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄
□ 根據(jù)病情調(diào)整診療方案
□ 心衰竭常規(guī)治療
□ 病情穩(wěn)定者可轉(zhuǎn)普通病房
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□ 上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)病情調(diào)整診療方案，評(píng)估治療效果，判斷可否出院
□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄
□ 心衰竭常規(guī)治療
|
□ 通知患者和家屬
□ 通知住院處
□ 向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期
□ 完成病歷書(shū)寫(xiě)
□ 將出院記錄副本交給患者
□ 如果患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案 |
|
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 心力衰竭常規(guī)護(hù)理
□ 一級(jí)或二級(jí)護(hù)理（轉(zhuǎn)入普通病房后）
□ 吸氧（必要時(shí)）
□ 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）
□ 臥床
□ 記錄24小時(shí)出入量
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 復(fù)查床旁胸片(酌情)
□ 復(fù)查電解質(zhì)
□ 利尿劑
□ 擴(kuò)血管藥（必要時(shí)）
□ 升壓藥（必要時(shí)）
□ 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 心力衰竭常規(guī)護(hù)理
□ 二級(jí)護(hù)理
□ 臥床或床旁活動(dòng)
□ 普食
□ 心衰常規(guī)治療
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 復(fù)查床旁胸片(酌情)
|
出院醫(yī)囑：
□ 注意事項(xiàng)
□ 出院帶藥
□ 門診隨診
|
|
主要護(hù)理
工作 |
□ 心力衰竭常規(guī)護(hù)理
□ 一級(jí)護(hù)理
□ 根據(jù)病情可轉(zhuǎn)入普通病房 |
□ 心力衰竭常規(guī)護(hù)理
□ 二級(jí)護(hù)理
□ 出院準(zhǔn)備指導(dǎo) |
□ 出院宣教
□ 協(xié)助辦理出院手續(xù) |
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病情變異記錄 |
□無(wú) □有，原因:
1.
2. |
□無(wú) □有，原因:
1.
2. |
□無(wú) □有，原因:
1.
2. |
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護(hù)士簽名 |
|
|
|
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醫(yī)師簽名 |
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時(shí)間 |
到達(dá)急診
（適用于急診臨時(shí)起搏） |
住院第1-2天 |
住院第1-3天
（術(shù)前日） |
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主
要
診
療
工
作 |
□ 描記心電圖
□ 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)
□ 病史詢問(wèn)、體格檢查
□ 血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估
□ 請(qǐng)心血管?？漆t(yī)師會(huì)診
□ 制訂治療方案
□ 向患者家屬交待病情和治療措施，簽署“臨時(shí)起搏器置入術(shù)”知情同意書(shū) |
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 確定診療方案
□ 明確適應(yīng)證
□ 心律失?！俺Ｒ?guī)治療”
□ 評(píng)價(jià)全身及心臟情況
□ 調(diào)整水電酸堿平衡
□ 改善心功能
|
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 確定治療方案
□ 心律失?！俺Ｒ?guī)治療”
□ 起搏器置入術(shù)前準(zhǔn)備
□ 向患者及家屬交待病情和治療措施、簽署“知情同意書(shū)”、“自費(fèi)協(xié)議書(shū)”
□ 選擇適當(dāng)?shù)钠鸩b置
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|
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物（酌情）
□ 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 心電圖
□ 血常規(guī)
□ 凝血功能
□ 感染性疾病篩查
□ 擬局麻下臨時(shí)起搏器置入術(shù)
□ 備皮
□ 建立靜脈通路
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 心律失常護(hù)理常規(guī)
□ 二級(jí)護(hù)理
□ 普食
□ 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物
□ 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 心電圖，Holter
□ 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血
□ 凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、血糖
□ 感染性疾病篩查
□ 胸片
□ 超聲心動(dòng)圖 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 心律失常護(hù)理常規(guī)
□ 二級(jí)護(hù)理
□ 普食
□ 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物
□ 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 心電圖
□ 擬明日局麻下行起搏器置入術(shù)
□ 備皮
□ 建立靜脈通路
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主要護(hù)理工作 |
□ 協(xié)助患者或家屬完成掛號(hào)、交費(fèi)手續(xù)
□ 靜脈取血
□ 建立靜脈通路
□ 備皮 |
□ 協(xié)助患者或家屬完成“入院手續(xù)”
□ 靜脈取血 |
□ 宣教
□ 心理和生活護(hù)理
□ 協(xié)助醫(yī)師評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查
□ 備皮
□ 建立靜脈通路、輸液 |
|
病情變異記錄 |
□無(wú) □有，原因：
1．
2． |
□無(wú) □有，原因：
1．
2． |
□無(wú) □有，原因：
1．
2． |
|
護(hù)士簽名 |
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|
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醫(yī)師簽名 |
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持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速臨床路徑
(2009年版)
一、持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對(duì)象。
第一診斷為持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速（ICD-10：I47.203）
行經(jīng)導(dǎo)管消融或置入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）治療（ICD-9-CM-3：37.26+（37.34/37.94））
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范－心電生理和起搏分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）和《ACC/AHA/HRS 2006年室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南》(JACC 2006, 51卷,21期)等國(guó)內(nèi)外治療指南
1.臨床表現(xiàn)：胸悶、心悸、氣短、頭暈、黑蒙、暈厥等。
2.心電圖表現(xiàn)：
（1）異位激動(dòng)起源于希氏束分叉以下。
（2）至少連續(xù)發(fā)生3次。
（3）頻率100-250次/分的心動(dòng)過(guò)速。
3.持續(xù)性室速是指持續(xù)至少30秒以上或出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙的室速。
4.特發(fā)性室速是指經(jīng)過(guò)詳細(xì)的病史、體格檢查，并經(jīng)過(guò)心電圖、X線、超聲心動(dòng)圖等檢查排除了持續(xù)存在的明顯器質(zhì)性心臟病的患者所發(fā)生的室速。主要包括右心室流出道室速（亦稱為腺苷敏感性室速）、特發(fā)性左心室室速（亦稱為維拉帕米敏感性室速或分支性室速）以及左心室流出道室速。
（三）治療方案的選擇及依據(jù)。
根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范－心電生理和起搏分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）和《ACC/AHA/HRS 2006年室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南》(JACC 2006, 51卷,21期)等國(guó)內(nèi)外治療指南，治療持續(xù)性室速和預(yù)防心臟性猝死（經(jīng)導(dǎo)管消融或置入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器）
1.查找引起室速的病因，確定治療方案。
2.治療誘因（包括缺血、電解質(zhì)異常和藥物中毒等）。
3.經(jīng)導(dǎo)管消融（見(jiàn)附件1）。
4.置入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）的器械治療。
5.藥物治療（抗心律失常藥物治療）。
6.獲得患者及家屬有關(guān)病情以及相關(guān)搶救的知情同意。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為6-10天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷符合ICD-10：I47.203持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速疾病編碼。
2.除外缺血（急性心肌梗死）、電解質(zhì)紊亂和藥物中毒等造成的可逆性室速。
3.如同時(shí)患有其他疾病，但在住院期間無(wú)需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）首診處理（急診室）。
1.明確持續(xù)性室速的診斷。
2.明確患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，確定終止室速的方式（見(jiàn)附件2）：
（1）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)意識(shí)不清者，立即給予直流電復(fù)律，終止室速；
（2）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，但意識(shí)尚清楚者，給予靜脈誘導(dǎo)麻醉后直流電復(fù)律；
（3）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，先靜脈給予抗心律失常藥物，如效果不好可擇期麻醉后直流電復(fù)律。
3.初步篩查引起室速的基礎(chǔ)疾病，確定治療方案：
（1）存在電解質(zhì)紊亂或藥物毒性等誘因的患者，室速終止后給予補(bǔ)充電解質(zhì)、停藥觀察等治療后進(jìn)入“藥物治療流程”；
（2）急性心肌梗死導(dǎo)致室速的患者，室速終止后進(jìn)入“急診PCI手術(shù)流程”；
（3）一過(guò)性缺血導(dǎo)致室速的患者，室速終止后進(jìn)入“擇期PCI手術(shù)流程”；
（4）特發(fā)性室速患者進(jìn)入“電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融手術(shù)流程”；
（5）伴有心肌病、心力衰竭等有ICD置入指征的室速患者，進(jìn)入“ICD置入術(shù)手術(shù)流程”。
（七）術(shù)前準(zhǔn)備（電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)/ICD置入術(shù)）1-2天。
必需的檢查項(xiàng)目：
1.心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）；
2.血常規(guī)＋血型，尿常規(guī)、便常規(guī)；
3.肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、血?dú)夥治?、凝血功能、心肌血清生化?biāo)記物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
4.超聲心動(dòng)檢查、胸片。
（八）選擇用藥。
1.根據(jù)基礎(chǔ)疾病情況對(duì)癥治療（如合并高血壓病者降壓治療）。
2.抗心律失常藥物（包括靜脈和口服）。
3.用抗凝藥物者（如華法林）術(shù)前需停用3-4天，改為低分子肝素皮下注射，術(shù)前12小時(shí)停用低分子肝素，控制INR在1.5以下。
4.停用抗血小板藥物（如阿司匹林等）7天以上。
5.必要時(shí)術(shù)前使用預(yù)防性抗菌藥物（參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）。
（九）手術(shù)日為入院第3天（根據(jù)病情需要）。
明確患者室速的基礎(chǔ)疾病后，可選擇電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)或ICD置入術(shù)。
1.麻醉方式：局部麻醉，全身麻醉（ICD置入術(shù)需要誘發(fā)室顫者）。
2.手術(shù)內(nèi)置物：ICD置入術(shù)中需要“置入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器”。
3.術(shù)中用藥：誘導(dǎo)麻醉藥，局部麻醉藥。
（十）術(shù)后恢復(fù)3-7天。
1.需復(fù)查心電圖。
2.ICD置入術(shù)者出院前，需復(fù)查心電圖、胸片、Holter、起搏器程控。
（十一）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.生命體征平穩(wěn)。
2.手術(shù)傷口愈合良好。
3.置入的ICD工作正常。
（十二）變異及原因分析。
1.電生理檢查發(fā)現(xiàn)不適于行經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)的嚴(yán)重室性心律失常，需要藥物治療及擇期行ICD置入術(shù)。
2.消融術(shù)部分成功，另需藥物治療及ICD置入術(shù)以確?；颊唛L(zhǎng)期的安全性。
3. 置入ICD的患者需要口服抗心律失常藥物，服藥期間出現(xiàn)血壓、心率較大波動(dòng)，需要延長(zhǎng)時(shí)間觀察調(diào)整用藥。
4.需要口服抗心律失常藥物預(yù)防發(fā)作的患者，因藥物導(dǎo)致心率降低而需行永久起搏器置入以保證遠(yuǎn)期預(yù)后。
5.其他情況，包括手術(shù)并發(fā)癥等。
二、持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速臨床路徑表單*
適用對(duì)象：第一診斷為持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速（ICD-10：I47.203）
行電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)（EPS＋RFCA）（ICD-9-CM-3：37.26+（37.34/37.94））
患者姓名： 性別： 年齡： 病例號(hào)：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日6-10天
發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 達(dá)急診時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分
|
時(shí)間 |
住院第2-4天
（手術(shù)日） |
住院第5-6天
（術(shù)后1-2天） |
住院第7-10天
（術(shù)后3-6天，出院日） |
|
主
要
診
療
工
作 |
□ 置入永久起搏器
□ 監(jiān)測(cè)生命體征
□ 預(yù)防感染
□ 監(jiān)測(cè)起搏器工作情況
□ 觀察切口情況
□ 預(yù)防并發(fā)癥 |
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 診療評(píng)估
□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄
□ 起搏器術(shù)后治療
□ 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥
|
□ 拆線或預(yù)約拆線時(shí)間
□ 觀察切口情況
□ 通知出院處
□ 通知患者及家屬出院
□ 向患者交待出院后注意事項(xiàng)
□ 預(yù)約復(fù)診日期
□ 將“出院記錄”副本交予患者
□ 如患者不能如期出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案 |
|
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 今日局麻下行起搏器置入術(shù)
□ 心律失常護(hù)理常規(guī)
□ 二級(jí)護(hù)理
□ 普食
□ 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物
□ 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 術(shù)前禁食
□ 心電圖
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 心律失常護(hù)理常規(guī)
□ 二級(jí)護(hù)理
□ 普食
□ 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物
□ 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 心電圖
□ 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖
□ 超聲心動(dòng)圖
□ 換藥
□ 胸片
□ 起搏器測(cè)試+程控
|
出院醫(yī)囑：
□ 出院帶藥
□ 門診隨診
□ 拆線或預(yù)約拆線時(shí)間
□ 出院前心電圖
|
|
主要護(hù)理工作 |
□ 宣教
□ 沙袋局部加壓6-8小時(shí)
□ 術(shù)后平臥12-24小時(shí)
□ 心理和生活護(hù)理
□ 切口護(hù)理
|
□ 宣教
□ 心理和生活護(hù)理
□ 切口護(hù)理
□ 指導(dǎo)術(shù)后活動(dòng)
□ 預(yù)防教育
□ 出院準(zhǔn)備指導(dǎo) |
□ 幫助患者或家屬辦理離院手續(xù)
□ 出院指導(dǎo)
|
|
病情變異記錄 |
□無(wú) □有，原因：
1．
2． |
□無(wú) □有，原因：
1．
2． |
□無(wú) □有，原因：
1．
2． |
|
護(hù)士簽名 |
|
|
|
|
醫(yī)師簽名 |
|
|
|
*注：本流程只適用于需要電生理檢查經(jīng)導(dǎo)管消融以及ICD置入的患者、非危重?fù)尵鹊氖宜倩颊摺Ｈ绱_診為缺血性心臟疾病引起的室速應(yīng)采用急性心肌梗死流程或擇期PCI流程。
|
時(shí)間 |
到達(dá)急診（0－10分鐘） |
到達(dá)急診（0－30分鐘） |
到達(dá)急診（0－24小時(shí)） |
|
主
要
診
療
工
作 |
□ 描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖
□ 評(píng)價(jià)心電圖
□ 詢問(wèn)病史
□ 檢查生命體征，體格檢查
□ 完成血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估
□ 根據(jù)患者病情，向家屬交代可能的風(fēng)險(xiǎn)、所需搶救措施（包括直流電轉(zhuǎn)復(fù)及氣管插管、動(dòng)脈深靜脈穿刺等），并獲得家屬的知情同意簽字 |
□ 請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診
□ 如患者因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)意識(shí)喪失，則迅速給予直流電復(fù)律
□ 如果血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定，未出現(xiàn)意識(shí)喪失，可等待會(huì)診后決定治療措施
□ 如患者出現(xiàn)休克癥狀，但意識(shí)尚清可給予鎮(zhèn)靜藥物后電復(fù)律
□ 向家屬交代病情，簽署相關(guān)知情同意書(shū) |
□ 評(píng)價(jià)病史及基礎(chǔ)病，分析各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果
□ 再次向家屬交代病情和治療措施，簽署相關(guān)知情同意書(shū)
□ 準(zhǔn)備收入相關(guān)病房
□ AMI/一過(guò)性缺血采用 “PCI流程表”
□ 特發(fā)性室速采用“EPS+RFCA流程表”
□ 需要置入ICD采用“ICD置入術(shù)流程表”
□ 電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等誘因或無(wú)手術(shù)指征采用“藥物治療流程”
□ 密切觀察患者心律情況 |
|
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 吸氧
□ 心電、血壓和血氧監(jiān)測(cè)
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖
□ 血清心肌標(biāo)記物測(cè)定
□ 血常規(guī)＋電解質(zhì)
□ 動(dòng)脈血?dú)夥治?/DIV>
□ 凝血功能
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 特級(jí)護(hù)理
□ 每小時(shí)測(cè)量記錄生命體征
□ 臥床、禁食水
□ 心電、血壓和血氧監(jiān)測(cè)
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 麻醉機(jī)吸氧（如需直流電轉(zhuǎn)復(fù)）
□ 靜脈予麻醉藥物（如需直流電復(fù)律）
□ 直流電復(fù)律（按需）
□ 描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖（轉(zhuǎn)復(fù)后）
□ 靜脈應(yīng)用抗心律失常藥（直流電轉(zhuǎn)復(fù)后按需或血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者首選） |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 特級(jí)護(hù)理
□ 臥床
□ 心電、血壓和血氧監(jiān)測(cè)
□ 吸氧
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 口服/靜脈抗心律失常藥物
□ 針對(duì)異?；?yàn)指標(biāo)進(jìn)行復(fù)查 |
|
主要護(hù)理工作 |
□ 協(xié)助患者或家屬完成掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)
□ 取血、并建立靜脈通道，記錄患者一般情況和用藥 |
□ 特級(jí)護(hù)理
□ 準(zhǔn)確記錄治療過(guò)程（時(shí)間、病情變化） |
□ 特級(jí)護(hù)理
□ 準(zhǔn)確記錄治療過(guò)程（時(shí)間、病情變化） |
|
病情變異記錄 |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
|
護(hù)士簽名 |
|
|
|
|
醫(yī)師簽名 |
|
|
|
三、持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速臨床路徑表單*
適用對(duì)象：第一診斷為持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速（ICD-10：I47.203）
行置入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）治療（ICD-9-CM-3：37.34/37.94）
患者姓名： 性別： 年齡： 病例號(hào)：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日6-10天
發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 達(dá)急診時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分
|
時(shí)間 |
住院第1天 |
住院第2天 |
住院第3天
（術(shù)日） |
|
主
要
診
療
工
作 |
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 分析病因、危險(xiǎn)分層、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度、治療效果評(píng)估
□ 確定下一步治療方案
□ 完成病歷書(shū)寫(xiě)
□ 向家屬交代可能的風(fēng)險(xiǎn)，所需診治方案，并獲得家屬的知情同意簽字 |
□ 確定患者是否需要進(jìn)行電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)
□ 完成術(shù)前準(zhǔn)備
□ 繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥 |
□ 術(shù)后ECG
□ 術(shù)后傷口觀察。
□ 術(shù)后給予抗菌藥物
□ EPS＋RFCA術(shù)后患者有置入ICD指證，轉(zhuǎn)入“ICD置入術(shù)流程” |
|
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑
□ 二級(jí)護(hù)理
□ 心電、血壓和血氧監(jiān)測(cè)
臨時(shí)醫(yī)囑
□ 描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖
□ Holter（按需）
□ 心臟（MRI）（按需）
□ 抗心律失常藥（按需）
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑
□ 二級(jí)護(hù)理
臨時(shí)醫(yī)囑
□ 明日局麻下行EPS＋RFCA術(shù)
□ 術(shù)區(qū)備皮
□ 術(shù)前晚可口服鎮(zhèn)靜藥物
□ 繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥（按需） |
長(zhǎng)期醫(yī)囑
□ 今日行EPS＋RFCA手術(shù)
□ EPS＋RFCA術(shù)后護(hù)理
□ 臥床
□ 心電、血壓監(jiān)測(cè)
□ 吸氧
□ 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物2天
臨時(shí)醫(yī)囑
□ 繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥（按需）
□ 描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖 |
|
主要護(hù)理工作 |
□ 入院宣教
□ 病房設(shè)施及相關(guān)規(guī)定介紹
□ 心理及生活護(hù)理 |
□ 心理及生活護(hù)理
□ 指導(dǎo)患者相關(guān)治療和檢查活動(dòng) |
EPS+RFCA術(shù)中如
□ 穿刺動(dòng)脈，術(shù)后加壓包扎，沙袋壓迫8小時(shí)，平臥8-12小時(shí)，24小時(shí)后解除包扎
□ 穿刺靜脈，術(shù)后加壓包扎，沙袋壓迫4小時(shí)，平臥8-12小時(shí)后可下地活動(dòng) |
|
病情變異記錄 |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
|
護(hù)士簽名 |
|
|
|
|
醫(yī)師簽名 |
|
|
|
*注：本流程只適用于需要電生理檢查經(jīng)導(dǎo)管消融以及ICD置入的患者、非危重?fù)尵鹊氖宜倩颊?。如確診為缺血性心臟疾病引起的室速應(yīng)采用急性心肌梗死流程或擇期PCI流程。
|
日期 |
住院第4天 |
住院第5天
（出院日） |
|
主
要
診
療
工
作 |
□ 術(shù)后傷口觀察，換藥等相關(guān)治療
□ 術(shù)后預(yù)防性給予抗菌藥物
□ 安排術(shù)后相關(guān)檢查 |
□ 確定行EPS+RFCA術(shù)的患者是否可以出院 |
|
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑
□ 臥床
□ 心電、血壓監(jiān)測(cè)
臨時(shí)醫(yī)囑
□ 換藥一次（EPS+RFCA術(shù)后24小時(shí)解除包扎，局部聽(tīng)診有無(wú)雜音）
□ 預(yù)防性抗菌藥物
□ 繼續(xù)使用抗心律失常藥（按需） |
出院醫(yī)囑：
□ 出院醫(yī)囑
□ 出院帶藥：繼續(xù)使用抗心律失常藥（按需） |
|
主要護(hù)理工作 |
□ 配合醫(yī)師傷口換藥 |
□ 辦理出院 |
|
病情變異記錄 |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
|
護(hù)士簽名 |
|
|
|
醫(yī)師簽名 |
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|
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時(shí)間 |
到達(dá)急診（0－10分鐘） |
到達(dá)急診（0－30分鐘） |
到達(dá)急診（0－24小時(shí)） |
|
主
要
診
療
工
作 |
□ 描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖
□ 評(píng)價(jià)心電圖
□ 詢問(wèn)病史
□ 檢查生命體征，體格檢查
□ 完成血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估
□ 根據(jù)患者病情，向家屬交代可能的風(fēng)險(xiǎn)、所需搶救措施（包括直流電轉(zhuǎn)復(fù)及氣管插管、動(dòng)脈深靜脈穿刺等），并獲得家屬的知情同意簽字 |
□ 請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診
□ 如患者因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)意識(shí)喪失，則迅速給予直流電復(fù)律
□ 如果血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定，未出現(xiàn)意識(shí)喪失，可等待會(huì)診后決定治療措施
□ 如患者出現(xiàn)休克癥狀，但意識(shí)尚清可給予鎮(zhèn)靜藥物后電復(fù)律
□ 向家屬交代病情，簽署相關(guān)知情同意書(shū) |
□ 評(píng)價(jià)病史及基礎(chǔ)病，分析各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果
□ 再次向家屬交代病情和治療措施，簽署相關(guān)知情同意書(shū)
□ 準(zhǔn)備收入相關(guān)病房
□ AMI/一過(guò)性缺血采用 “PCI流程表”
□ 特發(fā)性室速采用“EPS+RFCA流程表”
□ 需要置入ICD采用“ICD置入術(shù)流程表”
□ 電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等誘因或無(wú)手術(shù)指征采用“藥物治療流程”
□ 密切觀察患者心律情況 |
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 吸氧
□ 心電、血壓和血氧監(jiān)測(cè)
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖
□ 血清心肌標(biāo)記物測(cè)定
□ 血常規(guī)＋電解質(zhì)
□ 動(dòng)脈血?dú)夥治?/DIV>
□ 凝血功能
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 特級(jí)護(hù)理
□ 每小時(shí)測(cè)量記錄生命體征
□ 臥床、禁食水
□ 心電、血壓和血氧監(jiān)測(cè)
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 麻醉機(jī)吸氧（如需直流電轉(zhuǎn)復(fù)）
□ 靜脈予麻醉藥物（如需直流電復(fù)律）
□ 直流電復(fù)律（按需）
□ 描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖（轉(zhuǎn)復(fù)后）
□ 靜脈應(yīng)用抗心律失常藥（直流電轉(zhuǎn)復(fù)后按需或血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者首選） |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 特級(jí)護(hù)理
□ 臥床
□ 心電、血壓和血氧監(jiān)測(cè)
□ 吸氧
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 口服/靜脈抗心律失常藥物
□ 針對(duì)異常化驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行復(fù)查 |
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主要護(hù)理工作 |
□ 協(xié)助患者或家屬完成掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)
□ 取血、并建立靜脈通道，記錄患者一般情況和用藥 |
□ 特級(jí)護(hù)理
□ 準(zhǔn)確記錄治療過(guò)程（時(shí)間、病情變化） |
□ 特級(jí)護(hù)理
□ 準(zhǔn)確記錄治療過(guò)程（時(shí)間、病情變化） |
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病情變異記錄 |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
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護(hù)士簽名 |
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醫(yī)師簽名 |
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附件1.室速的EPS+RFCA常見(jiàn)適應(yīng)證
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時(shí)間 |
住院第1天 |
住院第2天 |
住院第3天
（術(shù)日） |
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主
要
診
療
工
作 |
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 分析病因、危險(xiǎn)分層、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度、治療效果評(píng)估
□ 制訂下一步治療方案
□ 完成病歷書(shū)寫(xiě)
□ 向家屬交代可能的風(fēng)險(xiǎn)，所需診治方案，并獲得家屬的知情同意簽字 |
□ 確定患者是否需要進(jìn)行ICD置入術(shù)
□ 完成術(shù)前準(zhǔn)備
□ 調(diào)整抗心律失常藥 |
□ 術(shù)后心電圖
□ 術(shù)后傷口觀察。
□ 術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物 |
|
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 二級(jí)護(hù)理
□ 心電、血壓和血氧監(jiān)測(cè)
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖
□ Holter（按需）
□ 心臟MRI（按需）
□ 抗心律失常藥（按需）
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 二級(jí)護(hù)理
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 明日全麻下ICD置入術(shù)
□ 術(shù)區(qū)備皮
□ 術(shù)前禁食水
□ 術(shù)前晚可口服鎮(zhèn)靜藥物
□ 調(diào)整抗心律失常藥 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 全麻下ICD置入術(shù)后護(hù)理
□ 一級(jí)護(hù)理
□ 臥床
□ 心電、血壓監(jiān)測(cè)
□ 吸氧
□ 預(yù)防性使用抗菌藥物
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 調(diào)整抗心律失常藥
□ 心電圖 |
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主要護(hù)理工作 |
□ 入院宣教
□ 病房設(shè)施及相關(guān)規(guī)定介紹
□ 心理及生活護(hù)理 |
□ 心理及生活護(hù)理
□ 指導(dǎo)患者相關(guān)治療和檢查活動(dòng)
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□ 行ICD置入術(shù)者，術(shù)后局部加壓包扎至次日晨，臥床24小時(shí)
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病情變異記錄 |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
□無(wú) □有，原因：
1.
2. |
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護(hù)士簽名 |
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醫(yī)師簽名 |
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附件2.持續(xù)性室速臨床癥狀分類及處理方法
- 知識(shí)中心
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軟件介紹
- 醫(yī)院績(jī)效管理軟件V2.0：核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)
- 護(hù)理管理系統(tǒng): 護(hù)理工作管理子系統(tǒng)
- 醫(yī)院綜合管理平臺(tái)：領(lǐng)導(dǎo)決策分析系統(tǒng)
- 醫(yī)院綜合管理軟件: 醫(yī)務(wù)工作管理系統(tǒng)
- 醫(yī)院績(jī)效管理軟件: 經(jīng)濟(jì)核算管理系統(tǒng)
- 醫(yī)務(wù)管理軟件：患者滿意度調(diào)查
- 醫(yī)務(wù)管理軟件：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核
- 醫(yī)療質(zhì)量管理軟件：環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)
- 醫(yī)療質(zhì)量管理軟件：病種質(zhì)量評(píng)估
- 醫(yī)療質(zhì)量管理軟件：分型質(zhì)量評(píng)估
- 典型案例
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