為了加強(qiáng)醫(yī)院管理，轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)和提高行政效能，全面評價(jià)各科室工作實(shí)績，充分調(diào)動(dòng)工作積極性，按照“客觀公正、科學(xué)合理、便于操作”的原則，制訂本考核辦法。 
   一、考核原則：
  （一）著重體現(xiàn)科室完成各項(xiàng)工作目標(biāo)以及中心工作任務(wù)情況。
   （二）力求體現(xiàn)醫(yī)院職工素質(zhì)、工作作風(fēng)與效能。
   （三）注重體現(xiàn)醫(yī)院廉政建設(shè)和社會(huì)形象建設(shè)。
二、考核機(jī)構(gòu)：
成立考核領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)科室目標(biāo)責(zé)任制的考核評分，考核結(jié)果與考核工資掛鉤?？己祟I(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，具體負(fù)責(zé)考核工作。
組  長：張  鈉          副組長：康興建
成   員：侯保強(qiáng)、史開垠、楊亞群、王 強(qiáng)、范 波、肖國球、肖 瀟、曾 軍
考 核 辦 主 任：侯保強(qiáng)（兼）
副主任：張智瓊、譚天惠
成  員：顧艷英、郝淑華、李書彬、謝 蘭、王 英、羅敏見、
楊美華、周柯龍、 盧 曉、朱小蘭、石 艷、王玲雪、
臨床醫(yī)技科主任、護(hù)士長；
三、考核方式：
（一）實(shí)行院、科兩級考核制?？剖颐吭聦φ湛己宿k法進(jìn)行自查，建立考核日誌并記錄；醫(yī)院每月根據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)對各科進(jìn)行不定期全面檢查，結(jié)果與考核工資掛鉤。
（二）建立個(gè)人綜合考核檔案，作為晉升、晉級和評先的依據(jù)。
（三）通過考核辦監(jiān)督、舉報(bào)電話、醫(yī)院信箱、意見箱、抽查等形式進(jìn)行核實(shí)和考核。
（四）考核辦每周安排一次參與考核的值班人員。
（五）醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量考核主要由醫(yī)教科、護(hù)理部負(fù)責(zé)，要求每月28日前將考核情況交考核辦。
（六）考核人員及時(shí)將考核情況匯總，每月28日前交考核辦。考核辦每月將考核情況匯總，兌現(xiàn)考核工資。
四、考核內(nèi)容與計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)
采取記分制，每分折合5元，考核辦考核到科室，由科室根據(jù)考核情況兌現(xiàn)到個(gè)人。本辦法由考核辦負(fù)責(zé)解釋，既往有關(guān)制度與本條例相沖突者，以本條例為準(zhǔn)，本條例未涉及內(nèi)容，以原有規(guī)定或其它職能配套措施為準(zhǔn)。有關(guān)獎(jiǎng)勵(lì)條款以原文件為準(zhǔn)，通過考核一并兌現(xiàn)。
（一）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與勞動(dòng)紀(jì)律
1、員工必須按時(shí)上下班，不得遲到、早退或中途離崗，違者每次扣2分，超過半小時(shí)，扣4分。
2、院領(lǐng)導(dǎo)及行政職能科室負(fù)責(zé)人按要求參加晨會(huì)交班并簽到，無故不參加或不簽到者，扣1分∕次。
3、上班時(shí)應(yīng)按要求著裝，佩戴工號(hào)牌，違者扣1分∕次。
4、二層骨干要保持手機(jī)暢通，發(fā)現(xiàn)關(guān)機(jī)扣1分/次。
5、值班做私事、看電視、玩游戲、私自換班、從事其他與工作不符的活動(dòng)，扣4分/次。
6、酒后上崗扣10分；查房、接診時(shí)嚼檳榔、抽煙、接聽手機(jī)，發(fā)現(xiàn)或被舉報(bào)扣1分/次。
7、工作時(shí)不論任何理由均不能與病人發(fā)生爭吵，凡因態(tài)度不好、解釋不耐心而與病人發(fā)生爭吵，扣10分/次，造成投訴、影響惡劣者予全院通報(bào)批評，扣20分，同時(shí)扣科室負(fù)責(zé)人4分。
8、科室指定一名考勤員，如實(shí)記錄科室員工的出勤情況，于每月3日（公休日順延）前將上月考勤統(tǒng)計(jì)表報(bào)人事科。每遲報(bào)一日扣考勤員1分。如瞞報(bào)、漏報(bào)、弄虛作假，視情節(jié)分別扣科室主任、護(hù)士長、考勤員2-6分。
9、按要求參加相關(guān)會(huì)議，一般情況下不準(zhǔn)請假。無故缺席者扣4分，遲到、早退者扣1分，遲到、早退達(dá)30分鐘以上者扣2分。
10、凡被發(fā)現(xiàn)或舉報(bào)個(gè)人或科室私自收取現(xiàn)金者，經(jīng)核實(shí)取消當(dāng)月考核工資。
11、員工未執(zhí)行首問負(fù)責(zé)制，或因服務(wù)不熱情、推諉病人，造成病人離院或轉(zhuǎn)住他科者，給予全院通報(bào)批評，每次扣10－20分。年終時(shí)不予評先評優(yōu)，并影響科室評先。
12、同事之間互學(xué)互尊，團(tuán)結(jié)協(xié)作，正確處理同事同行之間的關(guān)系，工作場所不得發(fā)生爭吵，否則當(dāng)事人雙方各扣5－10分。
13、凡利用工作之便謀私利、拉關(guān)系、收受病人紅包、索要病人財(cái)物者，雖未造成事實(shí)，但遭到投訴者，扣10分/次；造成事實(shí)者扣10分/次，沒收紅包及物品并處以錢物10倍罰款，年終不予評先。
14、對醫(yī)院臨時(shí)布置重要、緊急工作，相關(guān)科室不能積極主動(dòng)承擔(dān)或不能如期保質(zhì)完成的，扣科室負(fù)責(zé)人10分，扣相關(guān)工作人員10-20分。
15、不參與科室晚夜班的科主任，白天無特殊情況應(yīng)在班在崗，無故脫崗扣10分/次。
16、科室環(huán)境衛(wèi)生有損醫(yī)院形象的，每次扣科室4-10分。
17、員工請休各種假期時(shí)，須先到人事科領(lǐng)取并填寫《假期申請單》，按程序批準(zhǔn)后交人事科備案，否則除按行政管理辦法處理外，全額扣發(fā)休假期間的臨時(shí)性生活補(bǔ)貼（考核工資）。
18、每季度病假5日內(nèi)每天扣1分，從第6日起病假期間全額停發(fā)生活補(bǔ)貼。事假期間全額停發(fā)臨時(shí)性生活補(bǔ)貼（考核工資）。同時(shí)執(zhí)行行政管理辦法相關(guān)規(guī)定。
（二）行政后勤
1、行政職能科室的工作人員應(yīng)主動(dòng)為臨床服務(wù)，及時(shí)協(xié)調(diào)處理相關(guān)問題。無故推諉工作者，扣10分/次。
2、保衛(wèi)科加強(qiáng)院內(nèi)安全巡查，院內(nèi)出現(xiàn)糾紛鬧事現(xiàn)象，必須及時(shí)趕到現(xiàn)場，協(xié)同制止事態(tài)發(fā)展,回避或不作為者，扣10分／次。
3、財(cái)務(wù)科工作人員必須遵守財(cái)經(jīng)制度。發(fā)生差錯(cuò)，漏收款、漏結(jié)賬現(xiàn)象，除所欠金額全部由個(gè)人賠償外，扣10分／次。
4、后勤、設(shè)備科嚴(yán)格執(zhí)行本科各崗位職責(zé)。凡接到臨床科室要求辦理的工作報(bào)告或電話，必須認(rèn)真及時(shí)解決，消極應(yīng)對者扣4分／次。
5、后勤、設(shè)備科維修人員要求每周到科室進(jìn)行一次家俱、空調(diào)、設(shè)備巡檢并記錄。維修不及時(shí)或不進(jìn)行巡檢者，扣4分／次。
6、醫(yī)教科、護(hù)理部經(jīng)常不定期下科室檢查、督導(dǎo)醫(yī)技、護(hù)理質(zhì)量，每月及時(shí)將考核記錄如實(shí)交考核辦，考核記錄不完善或不真實(shí)，扣4分／次。
7、人事科嚴(yán)格遵守科室工作制度，按時(shí)做好人事統(tǒng)計(jì)、勞動(dòng)工資、職稱考核和晉升、職工福利、勞動(dòng)考勤、人事檔案、計(jì)劃生育等工作。工作不到位者扣4分／次。
8、院辦公室人員完成各項(xiàng)工作職責(zé)。負(fù)責(zé)草擬文稿，安排各種行政會(huì)議并記錄，做好上傳下達(dá)、文件傳閱與存檔、大事登記，收集各類信息加強(qiáng)醫(yī)院宣傳、協(xié)調(diào)處理群眾來信來訪及相關(guān)接待工作；經(jīng)審人員認(rèn)真進(jìn)行各科收入登記、核算效益工資。工作不到位者扣4／次。
9、市場部完成各項(xiàng)工作職責(zé)。按要求下科室和社區(qū)隨訪、登記，抓好“三?！?、社區(qū)醫(yī)療及健康體檢工作；協(xié)調(diào)處理與上級行政主管部門的各項(xiàng)工作聯(lián)系。工作不到位者扣4分／次。
10、工會(huì)抓好醫(yī)院文化建設(shè)，履行民主監(jiān)督、民主管理職能,維護(hù)職工合法權(quán)益，為離退休人員服好務(wù)。工作不到位者扣4分／次。
11、總值班嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制。按要求巡視，協(xié)調(diào)處理各種問題并記錄。未按要求巡視或處理問題不及時(shí)，扣4分／次。 
（三）醫(yī) 療 質(zhì) 量
1、醫(yī)務(wù)科有責(zé)任對全院臨床醫(yī)、技科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行定期和不定期抽查，檢查形式為：
   ①每季度組織全院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)進(jìn)行全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。
②每月由業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科進(jìn)行醫(yī)療環(huán)節(jié)及終末質(zhì)量檢查。
③每月配合值班院領(lǐng)導(dǎo)查房及各種臨時(shí)性不定期檢查。
  ④每周由質(zhì)控科下科室進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控檢查。
  2、科室醫(yī)療質(zhì)量管理扣罰標(biāo)準(zhǔn)
  ⑴拒絕醫(yī)療質(zhì)量考核或無故不參加醫(yī)療質(zhì)量管理例會(huì)一次扣5分。
⑵值班醫(yī)生未床頭交接班，無交接班記錄扣4分;記錄不完整，敷衍了事扣1分/次。
⑶值班醫(yī)師不按規(guī)定巡視病人，對病區(qū)病人尤其危重病人、手術(shù)后病人、特殊重點(diǎn)病人病情不熟悉，一次扣4分。
  ⑷麻醉醫(yī)師對手術(shù)病人術(shù)前不檢查，術(shù)后不隨訪，一例扣4分。
    ⑸違規(guī)出具病情證明，扣10分，造成不良后果另行處理。
    ⑹違規(guī)開藥或檢查，遭到患者投訴，扣10分/次。
  ⑺帶教老師不認(rèn)真帶教，忽視無菌操作觀念者，扣2分/次。
  ⑻三、四類手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論，違者扣10分/次。
⑼手術(shù)間嚴(yán)禁接聽手機(jī)，被舉報(bào)者扣0.5分/次。
⑽手術(shù)醫(yī)生忽視手術(shù)清點(diǎn)制度，不認(rèn)真配合但未造成不良后果者扣5分/次。
⑾值夜班無特殊情況11:00以前到值班室休息者扣1分/次；值整班下午上班時(shí)間仍在值班室休息者扣1分/次。
    ⑿違背醫(yī)療請示報(bào)告制度，未造成不良后果扣4分。
    ⒀遺失、損壞病歷、或私自外借、復(fù)印，未造成不良后果扣5分。
    ⒁疑難病歷討論或教學(xué)查房記錄，每周一次，缺一次扣10分；月質(zhì)量分析缺一次扣10分，未認(rèn)真書寫、分析，扣4分∕次；死亡病歷討論記錄本，未及時(shí)認(rèn)真完成，扣10分∕次；如實(shí)記錄、及時(shí)處理醫(yī)療糾紛投訴，如發(fā)現(xiàn)糾紛投訴未記錄、處理不及時(shí)，扣10分∕次。
    ⒂科室內(nèi)疑難病人、療效不佳的病人，有明顯跨科疾病，尤其心、腦、肺、肝、腎等易于突發(fā)意外的疾病，又不請相關(guān)科室會(huì)診，1次扣10分，被請科室不在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到場，被科室舉報(bào)并查實(shí)，扣10分∕次。
     ⒃各種醫(yī)療工作投訴到院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，反饋到當(dāng)事科室，科室自行處理，患者滿意不扣分，經(jīng)解釋患者仍不滿意并存在明顯不足，扣10分。
   ⒄醫(yī)療工作投訴時(shí)，被投訴科室有責(zé)任及時(shí)向醫(yī)務(wù)科提供事情經(jīng)過、科室討論意見、科室處理決定、病歷等相關(guān)書面材料。發(fā)生糾紛，科室相關(guān)人員不積極配合醫(yī)務(wù)科調(diào)查和調(diào)解，一次扣10分。
  ⒅檢驗(yàn)標(biāo)本的接送及檢驗(yàn)結(jié)果的發(fā)送實(shí)行簽字核對制度，發(fā)現(xiàn)問題扣1分∕次；各種申請單要填寫完善，字跡清晰，因此導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果無法發(fā)送者每次扣1分。
     2、病歷質(zhì)量扣罰標(biāo)準(zhǔn)
    ⑴整份病歷書寫字跡難以辨認(rèn)，扣4分。
   ⑵入院記錄未按時(shí)完成（24小時(shí)內(nèi)），延遲1天扣1分;首次病程記錄未在8小時(shí)內(nèi)完成，超過1天扣1分。
    ⑶住院記錄、醫(yī)囑錯(cuò)字、別字、中英混寫、不規(guī)范修改（涂改、刮改、粘貼等）等，一份病歷累計(jì)每三處扣2分。
    ⑷上級醫(yī)師審簽不及時(shí)，非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫醫(yī)療文書應(yīng)24小時(shí)內(nèi)審簽，一般文書應(yīng)72小時(shí)內(nèi)審簽，延遲簽名2處扣1分，由上級醫(yī)生共同承擔(dān)。
    ⑸病程記錄完成不及時(shí)，延遲一天扣1分。
    ⑹第一診斷依據(jù)不充分，扣1分。
    ⑺重要診斷遺漏，尤其心、腦、肺、腎、肝等重要臟器疾病不下診斷，一處扣0.5分。
  ⑻上級醫(yī)師未及時(shí)查房，延遲1天扣1分；無查房扣4分。
⑼上級醫(yī)師查房內(nèi)容空洞，經(jīng)不起推敲，診斷、鑒別診斷理由不充分，前后矛盾一處扣1分，由書寫者和上級醫(yī)師共同承擔(dān)。
⑽醫(yī)療文書中重要癥狀、體征、檢驗(yàn)及特檢報(bào)告、病情重要變化、診斷治療的重要更改及其理由等未在病程記錄中及時(shí)反映，或記錄與事實(shí)不符及明顯錯(cuò)誤，一處扣1分。
      ⑾重要檢查、診斷、治療措施未執(zhí)行，未在病程記錄中說明理由，1處扣1分。
    ⑿醫(yī)療文書及知情同意書中應(yīng)該有患者及家屬簽字未落實(shí)一處扣4分。
  ⒀醫(yī)囑用藥與診斷和病情明顯不符，錯(cuò)開醫(yī)囑或醫(yī)囑重整(藥物品種、劑型、劑量、用法)錯(cuò)誤扣10分；
     ⒁醫(yī)囑中畫線、取消、簽名不規(guī)范或中英文混寫，每3處扣2分；
  ⒂交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、接收記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、會(huì)診記錄、輸血病志、術(shù)后首次病程記錄、術(shù)后連續(xù)三天病志、死亡討論記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、會(huì)診單、知情同意書、輸血申請單等未及時(shí)完成，延遲1天扣1分，遲3天按缺頁（項(xiàng)）處理，扣2分；填寫不規(guī)范（空項(xiàng)、錯(cuò)填、涂改等）每3處扣1分。
     ⒃病歷中弄虛作假，編造虛假化驗(yàn)單或化驗(yàn)結(jié)果，未造成影響一張扣1分；
    ⒄模仿上級醫(yī)生或患者簽字，編造患者生命體征，或各種護(hù)理記錄與病程記錄明顯不符一處扣2分；
    ⒅醫(yī)生開具的申請單、化驗(yàn)單不合格，一張扣1分，化驗(yàn)單、特檢報(bào)告單不及時(shí)歸類粘貼，扣1分/次；
    ⒆其它環(huán)節(jié)質(zhì)控、終未質(zhì)控不符合病歷書寫規(guī)范的情況，按《湖南省病歷書寫規(guī)范》要求，一份病歷一個(gè)中度缺陷扣2分，二個(gè)中度缺陷扣6分，三個(gè)以上扣10分。
    ⒇按處方規(guī)范要求，一張不合格處方扣1分。
  （21）出院病歷超過4天未完成，由信息科統(tǒng)計(jì)上報(bào)，延遲1天扣1分（周日、節(jié)假日延后）。
    3、門急診質(zhì)量扣罰標(biāo)準(zhǔn)
    ⑴無正當(dāng)理由不書寫門診病歷，扣10分。
⑵過敏史未填寫扣2分。
     ⑶門急診病歷書寫不規(guī)范、完善，重要癥狀、體征、檢查、診斷、診療措施等遺漏，扣2分。
     ⑷門急診病歷無就診時(shí)間、科別每處扣1分。
    ⑸門急診病歷醫(yī)師未簽名或辨認(rèn)不清，扣1分。
     ⑹請會(huì)診無記錄,扣2分。
     ⑺危重留觀病人無交接班記錄，值班醫(yī)生對危重病人不熟悉或病情變化未及時(shí)記載，重要輔檢結(jié)果不及時(shí)在病歷中反映，一處扣4分。
     ⑻急診留觀病人不超過3天，違者扣4分。
    ⑼門急診接診病人時(shí)，根據(jù)病情需要做出相應(yīng)處理后按專科專治收入院，違者扣5分。
  4、醫(yī)技質(zhì)量
    ⑴醫(yī)技科室私自外借、處理報(bào)告單等病歷資料，每份扣罰10分；
   ⑵穿刺涂片、特殊樣本等通知檢驗(yàn)科未及時(shí)到場者一次扣5分；
    ⑶各種化驗(yàn)、特檢報(bào)告單無故不按時(shí)報(bào)送，扣2分/次；
    ⑷各種化驗(yàn)、特檢報(bào)告涂改、不整潔扣1分；錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)、遺失、誤差懸殊或遺失標(biāo)本，造成病人再取標(biāo)本或重復(fù)檢查，由責(zé)任人承擔(dān)費(fèi)用并扣罰10分。
    5、醫(yī)院感染、傳染病管理質(zhì)量扣罰標(biāo)準(zhǔn)
  ⑴對法定傳染病按時(shí)限報(bào)告疫情，實(shí)行首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，遲報(bào)一例扣4分，漏報(bào)一例扣10分，肺結(jié)核漏轉(zhuǎn)一例扣4分。未及時(shí)登記一例扣2分。報(bào)卡與登記不相符一處扣1分。報(bào)卡、網(wǎng)卡、登記做到100%吻合，不得事后隨意修改，發(fā)現(xiàn)一次扣2分。
    ⑵死亡病例遲報(bào)一例扣4分，漏報(bào)一例扣10分。根本死因填寫準(zhǔn)確，疾病鏈成立，錯(cuò)誤一處扣1分。
    ⑶各種報(bào)卡登記及時(shí)，一次未及時(shí)登記扣2分，字跡潦草難辯、涂改每一處扣1分，漏項(xiàng)一處扣1分，錯(cuò)項(xiàng)一處扣1分，門診日誌登記未達(dá)75％，缺1人次扣1分。
     ⑷腸道門診、發(fā)熱門診按要求做好相關(guān)工作，如檢查不符合要求，因工作疏忽造成傳染病流行，視情節(jié)輕重扣20-30分，嚴(yán)重者追究法律責(zé)任。
     ⑸醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，檢查中發(fā)現(xiàn)一次不合要求扣1分，對違反操作規(guī)程，濫用抗菌藥物造成病人醫(yī)院感染的一次扣20分。發(fā)現(xiàn)使用不合格無菌物品一次扣10分，造成醫(yī)院感染一例扣20分，造成糾紛及經(jīng)濟(jì)損失者扣罰當(dāng)月考核工資，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
    ⑹醫(yī)院感染病例于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)院感科，遲報(bào)一例扣1分，漏報(bào)一例扣2分，未發(fā)現(xiàn)、及時(shí)控制院感病例導(dǎo)致醫(yī)院感染流行者，視情況扣20-30分。
    ⑺檢驗(yàn)科、放射科要按要求做好傳染病登記和相關(guān)資料上報(bào)工作；藥劑科負(fù)責(zé)本院抗感染藥物的應(yīng)用管理；檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)監(jiān)測、病原微生物培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)、耐藥監(jiān)測，定期總結(jié)分析，藥劑科、檢驗(yàn)科向院感書面反饋一次；如未按時(shí)完成工作任務(wù)和計(jì)劃扣科室10分。
⑻后勤科負(fù)責(zé)醫(yī)院廢棄物的收集、運(yùn)送及無害化處理工作，堅(jiān)持污水處理、排放符合國家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”要求，作好監(jiān)測工作，登記完善。檢查一次不合格扣科室4分。
⑼婦產(chǎn)科做好新生兒乙肝疫苗、卡介苗免費(fèi)接種，除禁忌癥外，接種率達(dá)100%，相關(guān)科室做好冷鏈的保管，冰箱溫度記錄，檢查發(fā)現(xiàn)一次不符合要求，扣1分。
    6、教學(xué)、服務(wù)質(zhì)量扣罰標(biāo)準(zhǔn)
⑴無故不參加醫(yī)院組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、醫(yī)院感染知識(shí)、傳染病知識(shí)培訓(xùn)一次扣4分，考試無故不參加一次扣10分，不及格扣4分。
⑵認(rèn)真做好見習(xí)帶教工作，未及時(shí)做好安排及準(zhǔn)備工作者發(fā)現(xiàn)一次扣2分。
    ⑶認(rèn)真做好實(shí)習(xí)帶教工作，發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)學(xué)生違紀(jì)、違規(guī)行為，帶教老師應(yīng)及時(shí)向科教科匯報(bào)，因知情不報(bào)未能及時(shí)處置導(dǎo)致不良后果者扣罰10分。
    ⑷在定期評教活動(dòng)中，學(xué)生評價(jià)不滿意的老師扣罰4分。
    ⑸在服務(wù)滿意度調(diào)查過程中，被患者評議為不滿意者扣4分。  
（四）護(hù) 理 質(zhì) 量
1、護(hù)理部有責(zé)任對全院護(hù)理單元和護(hù)理人員工作質(zhì)量進(jìn)行定期和不定期考查，考查方法:
⑴每季度組織全院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)進(jìn)行全面護(hù)理質(zhì)量檢查。
⑵每月由業(yè)務(wù)院長、護(hù)理部、質(zhì)控科進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量抽查。
⑶每周由護(hù)士長以夜查房或節(jié)假日查房形式進(jìn)行不定時(shí)檢查。
⑷每天由護(hù)理部進(jìn)行隨機(jī)檢查及督察。
2、護(hù)理質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)：
⑴科室護(hù)理人員必須服從護(hù)士長工作安排，不能私自換班、隨意集假、要假，違者扣當(dāng)事人4-10分／次。
⑵凡由護(hù)理部夜查房或院總值班發(fā)現(xiàn)護(hù)士脫崗或睡覺者每次扣10分。
⑶凡發(fā)現(xiàn)科室排班與上崗人員不符，扣科室2分，同時(shí)扣當(dāng)事人及護(hù)士長各1分。
⑷醫(yī)院進(jìn)行病人滿意度調(diào)查時(shí)，護(hù)士被點(diǎn)名批評扣10分。
⑸堅(jiān)持交接班和查對制度，做到班班查對，班班交接，并有記錄。未做到者一次扣當(dāng)事人2分，未按時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑一次扣2分。
⑹做好病人的出、入院工作。在接收安置新入院病人時(shí)，必須詳細(xì)向病人介紹《入院告知書》，并要求患者或家屬在入院告知書上簽上名字。病人出院時(shí)應(yīng)及時(shí)清理好每日清單，協(xié)助病人辦好結(jié)賬手續(xù)及相關(guān)出院手續(xù)，做好出院前健康指導(dǎo)。以上工作未做好致病人意見或吵鬧者扣當(dāng)事人2－10分／次。
⑺各科室必須增收節(jié)支，合理收費(fèi)，凡因收費(fèi)不合理，多收亂收，上告醫(yī)院或護(hù)理部，經(jīng)查實(shí)，扣科室10-20分，扣當(dāng)事人4分。
⑻認(rèn)真執(zhí)行分級護(hù)理制度，做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，護(hù)士長和總務(wù)護(hù)士必須每天參加晨、晚間護(hù)理。對新病人、危重病人、新開展的手術(shù)病人、大手術(shù)病人，護(hù)士長應(yīng)連續(xù)三天到床頭問候，一次未合格扣當(dāng)事人1分。
⑼各種護(hù)理標(biāo)記齊全、統(tǒng)一，填寫及時(shí)、完整、準(zhǔn)確無誤與醫(yī)囑一致，一人一次未達(dá)要求扣1分。
⑽病室內(nèi)保持清潔、整齊、安靜，做好新入院病人衛(wèi)生處置和住院病人個(gè)人衛(wèi)生工作，做好出院病人床單位終末處置，以上一項(xiàng)不和要求扣1分。
⑾及時(shí)做好階段性健康教育(入院、術(shù)前、術(shù)后、特殊檢查、出院)，病人能基本掌握，一項(xiàng)不了解扣1分。
⑿護(hù)理人員對本科室危重病人要做到“五到床頭”、“十知道”，護(hù)士長對本病區(qū)要做到“九知道”，一項(xiàng)不合要求扣1分。凡因護(hù)理不周致并發(fā)癥發(fā)生，扣科室10分，扣責(zé)任人20分。
⒀加強(qiáng)急救藥品和器械的保管，按要求備用完好，一項(xiàng)不合要求扣當(dāng)事人和護(hù)士長各1分。影響搶救者，根據(jù)情況嚴(yán)肅處理。
⒁加強(qiáng)麻醉藥品的保管，做到專人、專柜、專鎖，班班交接，未記錄、未交接扣1分，遺失扣當(dāng)事人10分。
⒂治療柜內(nèi)藥品應(yīng)專人負(fù)責(zé)清點(diǎn)，標(biāo)簽醒目，分類放置，做到“三無”(無沉淀、無霉變、無過期)，檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)不合要求每次扣當(dāng)事人1分。
⒃嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，堅(jiān)持無菌操作原則，預(yù)防院內(nèi)感染，如有一處不合要求扣1分。
⒄手術(shù)室應(yīng)隨時(shí)保持清潔衛(wèi)生，積極做好手術(shù)準(zhǔn)備，按《省標(biāo)》要求做好各項(xiàng)工作，做好手術(shù)前、后訪視，凡一處不合要求者扣當(dāng)事人1分，延誤病人手術(shù)造成影響者，扣10-20分。
⒅供應(yīng)室所供應(yīng)的各類物品必須符合要求，按《省標(biāo)》要求做好各項(xiàng)工作，凡一項(xiàng)不合要求扣2分。
（19）急診科各項(xiàng)工作突出一個(gè)“急”字。接診病人迅速，治療搶救及時(shí)，醫(yī)護(hù)配合好。急診工作流程合乎要求，做好急診各項(xiàng)記錄。凡一項(xiàng)不合要求扣當(dāng)事人2分，對病人造成影響者，另行處理。
（20）堅(jiān)持護(hù)理信息數(shù)據(jù)登記制度，做到不虛假、漏報(bào)，每月5日護(hù)士長上報(bào)護(hù)理部，每推遲一次扣護(hù)士長1分，漏報(bào)扣2分。
（21）嚴(yán)格差錯(cuò)事故管理制度，嚴(yán)禁漏報(bào)、隱瞞差錯(cuò)及事故，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，扣護(hù)士長1分。發(fā)生一般差錯(cuò)后，由當(dāng)事人寫出事情經(jīng)過，科室三天內(nèi)必須進(jìn)行討論、分析和初步定性，一周內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，大差錯(cuò)和事故發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)上報(bào)，如登記、上報(bào)不及時(shí)，記錄不清楚，無科室分析討論處理意見，扣科室10分。
（22）如因違反規(guī)章制度及操作規(guī)程，構(gòu)成一般差錯(cuò)者，扣4分，構(gòu)成大差錯(cuò)者扣10-20分，構(gòu)成事故者，按事故處罰條例給予處罰。
（23）各科室每月在科內(nèi)進(jìn)行?？谱o(hù)理業(yè)務(wù)講課一次，組織業(yè)務(wù)查房一次，每半年對本科護(hù)士進(jìn)行“三基”知識(shí)考試一次，每半月召開工休會(huì)一次，每季度出一期健康教育專欄，每缺1次扣科室4分、扣護(hù)士長2分。
（24）各種護(hù)理文書應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、完整、客觀，對錯(cuò)誤的修改正確，記錄方法正確，簽全名，發(fā)現(xiàn)一處不合要求扣1分。
（25）入院告知和入院評估及時(shí)、準(zhǔn)確、無漏項(xiàng)，遇急癥、搶救等情況24小時(shí)內(nèi)完成，未完成扣4分；搶救記錄應(yīng)6小時(shí)內(nèi)完成，未完成扣4分。
（26）鼓勵(lì)護(hù)師以上職稱護(hù)理人員帶教護(hù)生，規(guī)范帶教流程，如因老師帶教不嚴(yán)，產(chǎn)生不良影響，據(jù)情節(jié)輕重扣5－10分。
（27）加強(qiáng)教學(xué)管理，各科室對實(shí)習(xí)生必須做好入科教育，科內(nèi)業(yè)務(wù)小講課，出科時(shí)進(jìn)行理論和操作考試，每1處不合要求扣1分。
（28）加強(qiáng)護(hù)士長管理。實(shí)行護(hù)士長任期目標(biāo)管理，即護(hù)理部制定綜合考評細(xì)則，每月測評1次，半年綜合評定1次，考核辦法按《細(xì)則》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，每項(xiàng)次不合要求扣1分，綜合評定不合格者不能續(xù)任護(hù)士長崗位。
（29）加強(qiáng)五年內(nèi)護(hù)理人員 (含新調(diào)入、新招聘)管理。
①制定考核管理辦法，凡年考核不足100分者扣10分，新分配、新招聘護(hù)士將不予轉(zhuǎn)正，過轉(zhuǎn)正期的降級使用，擬晉升的不予晉升。
②按要求完成年基礎(chǔ)護(hù)理工作量及晚夜班數(shù)，全年晚夜班每少上1個(gè)扣2分，其他一項(xiàng)指標(biāo)未完成扣1分。
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