一、醫(yī)政管理制度
（一）醫(yī)療質(zhì)量管理制度
1、 必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。
2、 醫(yī)院要建設(shè)健全保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。
3、 院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。
4、 質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：制訂質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。
5、 醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)全體人員的質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動(dòng)。
6、 質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期逐級(jí)上報(bào)。
7、 質(zhì)量檢查結(jié)果與評(píng)優(yōu)、獎(jiǎng)懲及職稱評(píng)聘相結(jié)合，并納入醫(yī)院評(píng)審。
（二）醫(yī)教科工作制度
1、 樹(shù)立為領(lǐng)導(dǎo)服務(wù)、為醫(yī)療第一線服務(wù)、為群眾服務(wù)的思想，廉潔奉公，謙虛謹(jǐn)慎。
2、 經(jīng)常深入科室、了解聽(tīng)取意見(jiàn)，督促檢查各種醫(yī)療各種制度的貫徹執(zhí)行情況，尤其危重、急診、疑難及大手術(shù)前后病人處理問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促解決，對(duì)科室提交的申請(qǐng)報(bào)告或請(qǐng)示的問(wèn)題，能解決者立即解決，不能解決或不屬于本職范圍者，應(yīng)及時(shí)給予答復(fù)和自動(dòng)向有關(guān)部門(mén)聯(lián)系。
3、 每年組織醫(yī)務(wù)人員“三基訓(xùn)練”考核。
4、 分析存在問(wèn)題，采取相應(yīng)的措施及對(duì)策。每周、月、季分別對(duì)臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行各種質(zhì)量抽查和全面檢查。
5、 協(xié)助院長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)組織科主任例會(huì)；組織臨床、醫(yī)技科室聯(lián)席會(huì)、技術(shù)委員會(huì)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議。
6、 每周一向分管院長(zhǎng)匯報(bào)上周醫(yī)療工作運(yùn)行情況，請(qǐng)示本周工作安排問(wèn)題。
7、 每周五下午開(kāi)科務(wù)會(huì)，總結(jié)本周工作，商議下周工作安排。
8、 按時(shí)參加院領(lǐng)導(dǎo)召集的其他會(huì)議，堅(jiān)持請(qǐng)示報(bào)告制度。
（三）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)制度
1、 醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)由醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)教科、護(hù)理部、臨床各大科主任、藥學(xué)部及醫(yī)技科室主任組成。各科室（病區(qū)）質(zhì)量管理小組由各科室主任、業(yè)務(wù)骨干組成。
2、 醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)在院長(zhǎng)和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理與監(jiān)督。
3、 各科室（病區(qū)）質(zhì)量管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，負(fù)責(zé)對(duì)各自科室（病區(qū)）醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理和監(jiān)督。各科室（病區(qū)）質(zhì)量管理小組接受醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
4、 每年年初醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)及各科室（病區(qū)）質(zhì)量管理小組應(yīng)對(duì)上一年度工作進(jìn)行總結(jié)，并根據(jù)醫(yī)院有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作實(shí)際，討論本年度質(zhì)量管理工作計(jì)劃，確定質(zhì)量管理目標(biāo)和方案。
5、 醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)對(duì)院內(nèi)發(fā)生的工作質(zhì)量缺陷事件進(jìn)行調(diào)查分析，并將事實(shí)和結(jié)論報(bào)告主管院長(zhǎng)。
6、 通過(guò)調(diào)查和統(tǒng)計(jì)，每季度對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量或其他工作質(zhì)量進(jìn)行客觀評(píng)估，并予報(bào)告分管院領(lǐng)導(dǎo)。
7、 審報(bào)或裁決各系統(tǒng)或大科組織上報(bào)的質(zhì)量管理事件或糾紛。
8、 委員會(huì)各成員應(yīng)積極參加醫(yī)院質(zhì)量管理工作，按時(shí)出席有關(guān)會(huì)議，及時(shí)踴躍地向委員會(huì)提供材料或提出建議。
（四）入、出院工作制度
1、病人住院由本院門(mén)診醫(yī)師根據(jù)病情決定，憑醫(yī)師開(kāi)具的住院證、門(mén)、急診病歷到住院收費(fèi)處辦理手續(xù)并預(yù)繳住院費(fèi)后進(jìn)入病區(qū)。危重病人由病人服務(wù)中心或急救中盡量派人護(hù)送到病區(qū)，可先住院，同時(shí)補(bǔ)辦手續(xù)。暫時(shí)不能繳住院費(fèi)的病人，行政班時(shí)間內(nèi)由醫(yī)教科或門(mén)診辦公室簽字收住，非行政班時(shí)間或節(jié)假日期間由院總值班簽署意見(jiàn)后方可辦理手續(xù)。
2、病人入院及住院期間，各環(huán)節(jié)醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)、熱情地接待住院病人及家屬，介紹住院規(guī)則及醫(yī)院有關(guān)制度，做好解釋工作，取得病人的配合。
3、病人出院由病區(qū)主治醫(yī)師或負(fù)責(zé)醫(yī)師決定，及時(shí)通知病人或家屬，并提前一天開(kāi)好出院醫(yī)囑。由當(dāng)班護(hù)士按照醫(yī)囑于當(dāng)天十一時(shí)前將出院卡送至收費(fèi)處，無(wú)住院卡不得辦理出院手續(xù)。病區(qū)護(hù)理人員清點(diǎn)收回病人住院期間所用醫(yī)院物品，料理病人出院。
4、病人離院前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)告知出院后注意事項(xiàng)，并主動(dòng)征求其對(duì)醫(yī)療、護(hù)理等各方面的意見(jiàn)。若特殊情況不能按時(shí)出院者，由病區(qū)護(hù)士取回住院病歷和出院卡，作為病人留院的依據(jù)；若病情不宜出院而病人或家屬要求出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，如說(shuō)服無(wú)效應(yīng)報(bào)科主任批準(zhǔn)，并由病人或其家屬出具手續(xù)。應(yīng)出院而不出院者，通知其單位或有關(guān)部門(mén)接回或送回。
5、于病人出院次日上午由病案室派人至病區(qū)取回各種出院病歷，并進(jìn)行檢查評(píng)分后歸檔；住院收費(fèi)處于病人出院當(dāng)日下午將出院卡片匯總，次日上午由信息科派人取回進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。住院病歷或住院卡片若有丟失，由醫(yī)教科負(fù)責(zé)督促追查。
（五）醫(yī)務(wù)人員差錯(cuò)事故登記、報(bào)告及處理制度
    1、全院各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員必須發(fā)揚(yáng)全心全意為人民服務(wù)的精神，強(qiáng)化醫(yī)療安全意見(jiàn)，加強(qiáng)工作責(zé)任心，忠于職守，預(yù)防差錯(cuò)，杜絕事故。
2、臨床、醫(yī)技各科均須設(shè)立差錯(cuò)事故登記本和差錯(cuò)事故討論本，并指定專人負(fù)責(zé)記錄保管。對(duì)所發(fā)生的差錯(cuò)事故應(yīng)詳細(xì)登記，并登記《差錯(cuò)事故上報(bào)表》，定期進(jìn)行講座，做到事故發(fā)生原因不查清不放過(guò)，防范措施不落實(shí)不放過(guò)。
3、發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)事故后應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)教科和院領(lǐng)導(dǎo)，并同時(shí)采取緊急措施，組織全力搶救，盡量減少損失，做好善后工作。一般差錯(cuò)應(yīng)在二十四小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)教科或護(hù)理部。
4、嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生后，應(yīng)做好事故發(fā)生有關(guān)器材、殘留藥品的現(xiàn)象保護(hù)；封存原始醫(yī)療文件，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀。
5、任何科室發(fā)生差錯(cuò)事故，其科主任或護(hù)士長(zhǎng)必須參加差錯(cuò)事故的調(diào)查，及善后工作。
6、醫(yī)院事故鑒定委員會(huì)負(fù)責(zé)全院醫(yī)療差錯(cuò)事故的鑒定工作
7、對(duì)已發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)事故應(yīng)嚴(yán)肅處理，對(duì)當(dāng)事人應(yīng)視其事故等級(jí)、情節(jié)輕重、本人態(tài)度和一貫表現(xiàn)給予處分，直至由司法部門(mén)追究法律責(zé)任。
8、對(duì)差錯(cuò)事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失，當(dāng)事人必須承擔(dān)其費(fèi)用的5%-10%。
9、對(duì)遲報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)以及不認(rèn)真執(zhí)行差錯(cuò)登記討論制度的科室，一旦發(fā)現(xiàn)除按上述規(guī)定處理當(dāng)事人外，同時(shí)扣除科主任、護(hù)士長(zhǎng)當(dāng)月獎(jiǎng)金的10%。
10、未經(jīng)醫(yī)院同意，醫(yī)務(wù)人員利用業(yè)余時(shí)間進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)時(shí)所發(fā)生的醫(yī)療糾紛或事故，其一切后果由當(dāng)事人承擔(dān)。
11、對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患、防止發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)事故的醫(yī)務(wù)人員給予精神和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。
三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度
（一）三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度
1、在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格履行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度，逐級(jí)請(qǐng)示，即二級(jí)醫(yī)師（副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師）對(duì)一級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)師、住院醫(yī)師）的診療工作負(fù)責(zé)，三級(jí)醫(yī)師（科主任、主任醫(yī)師）對(duì)二級(jí)醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)。
2、醫(yī)師三級(jí)負(fù)責(zé)制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、門(mén)急診、值班、搶救、解決疑難問(wèn)題、醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)、醫(yī)療質(zhì)量管理等方面。
3、在各種診療活動(dòng)中，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并聽(tīng)取上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見(jiàn)；上級(jí)醫(yī)師有責(zé)任查詢下級(jí)醫(yī)師的工作，上通下達(dá)，形成一個(gè)完整的醫(yī)療體系。
4、下級(jí)醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的請(qǐng)示，若下級(jí)醫(yī)師不請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)師，主觀臆斷，對(duì)病人作出不正確的診斷和處理，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級(jí)醫(yī)師向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)師未能親自察看病人即作出不切實(shí)際的處理意見(jiàn)，所造成的不良后果，由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級(jí)醫(yī)師不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的請(qǐng)示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。
5、若下級(jí)醫(yī)師對(duì)上級(jí)醫(yī)師的處理意見(jiàn)持不同見(jiàn)解時(shí)，仍應(yīng)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的決定，事后再與上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行學(xué)術(shù)探討。

（二）病歷書(shū)寫(xiě)制度
1、病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求：
（1） 病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)黑墨水）書(shū)寫(xiě)，力求字跡清楚、用詞規(guī)范、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書(shū)面整潔。如有藥物過(guò)敏，必須標(biāo)明。病歷不得涂改、填補(bǔ)、剪貼，醫(yī)師應(yīng)簽署全名。
（2） 各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不得使用俗語(yǔ)。
（3） 病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，疾病名稱或個(gè)別名詞尚無(wú)恰當(dāng)譯名者，可寫(xiě)外文原名。藥物名詞可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫(xiě)。
（4） 簡(jiǎn)化字應(yīng)按照國(guó)務(wù)院公布的“簡(jiǎn)化字總表”的規(guī)則書(shū)寫(xiě)。
（5） 度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書(shū)寫(xiě)時(shí)一律采用國(guó)際符號(hào)。
（6） 日期和時(shí)間寫(xiě)作舉例2000.7.30.4    或5pm。
（7） 病歷的每頁(yè)均填寫(xiě)病人姓名、住院號(hào)、和頁(yè)碼。各種檢驗(yàn)單均應(yīng)清楚填寫(xiě)姓名、性別、住院號(hào)及日期。
（8） 中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書(shū)寫(xiě)，要突出中醫(yī)特色。
2、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求：
（1） 門(mén)診病歷應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史。
（2） 患者就診（初診及復(fù)診）必須詢問(wèn)、記錄藥物過(guò)敏史。
（3） 門(mén)診病歷有“八有”（主訴、現(xiàn)病史、既往史、體檢、輔助檢查、診斷、治療、醫(yī)師簽名），必須認(rèn)真填寫(xiě)，不能遺漏。如：既往史需簡(jiǎn)要記述與本病有關(guān)的既往病史，如沒(méi)有則填寫(xiě)“無(wú)”；輔助檢查未做也填寫(xiě)“無(wú)”。
（4） 門(mén)診主訴要明確，記述主要癥狀、部位、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史要簡(jiǎn)明扼要。
（5） 重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。
（6） 初診必須系統(tǒng)體格檢查，時(shí)隔三個(gè)月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化可隨時(shí)進(jìn)行全面體格檢查并記錄。
（7） 每次診療完畢必須作出印象診斷，兩次不能確診應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或全科會(huì)診，詳細(xì)記載會(huì)診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃，以便復(fù)診時(shí)參考。
（8） 病歷副頁(yè)及各種化驗(yàn)單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫(xiě)。年齡要寫(xiě)實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫(xiě)“成”字。
（9） 根據(jù)病情給病人開(kāi)具診斷證明書(shū)，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開(kāi)診斷書(shū)。
（10） 門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診會(huì)診應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)轉(zhuǎn)診病歷摘要。
3、急診病歷書(shū)寫(xiě)要求：
原則上與門(mén)診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：
（1） 應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄時(shí)祥至?xí)r、分。
（2） 應(yīng)記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。
（3） 危重疑難的病例應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。
（4） 對(duì)需要即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫(xiě)病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提，但應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。
4、住院病歷（完整病歷）書(shū)寫(xiě)要求：
（1） 住院病歷可由本院醫(yī)師、進(jìn)行醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，三年內(nèi)住院醫(yī)師必須自行書(shū)寫(xiě)住院病歷。
（2） 對(duì)新入院患者必須寫(xiě)一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、家族史、個(gè)人生活史、月經(jīng)婚育史、體格檢查、?？魄闆r、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病史小結(jié)、診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽全名。
（3） 住院病歷中首次病程記錄和術(shù)后首次病程記錄要及時(shí)記錄。住院病歷應(yīng)盡可能于次日晨上級(jí)醫(yī)師查房前完成，最遲必須在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。急診、危重病人可先書(shū)寫(xiě)詳細(xì)的首次病程記錄，待病情允許時(shí)立即完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫(xiě)詳細(xì)的首次病程記錄，術(shù)后再補(bǔ)住院病歷。接收大批病人或傷員時(shí)，住院病歷完成時(shí)間可由科主任酌情規(guī)定。
（4） 因搶救急危患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。
（5） 實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)住院病歷前的詢問(wèn)病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。
（6） 住院病歷必須由5年以上上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的補(bǔ)充和修改。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽全名。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫(xiě)。
5、首次病程記錄書(shū)寫(xiě)要求：
（1） 首次病程記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反應(yīng)疾病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要。
（2） 首次病程記錄由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，必須在病人入院后立即完成。
（3） 首次病程記錄應(yīng)包括姓名、性別、年齡、就診原因、主要癥狀、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、特殊檢查、診斷和診斷依據(jù)、鑒別診斷、初步診療計(jì)劃，危重病人觀察病情變化的注意事項(xiàng)。
（4） 對(duì)既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家族史及體格檢查中與本病無(wú)關(guān)的資料可適當(dāng)簡(jiǎn)化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性資料必須具備。
6、病歷中其他記錄的書(shū)寫(xiě)要求：
（1）病程記錄：
1）一般要求：簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，語(yǔ)句通順，清晰整齊。
2）病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征）及處理情況，上級(jí)醫(yī)師和科室病案討論對(duì)病情的分析、對(duì)診斷治療及預(yù)后的具體意見(jiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的確切記錄和必要的分析判斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，各種診療操作過(guò)程，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會(huì)診意見(jiàn)，對(duì)原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。
3）病程記錄還應(yīng)包括院行政領(lǐng)導(dǎo)的重要意見(jiàn)，以及與家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)交談病情的主要內(nèi)容。
4）病人入院后24小時(shí)內(nèi)要記錄上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)，危重及急診病人入院后8小時(shí)內(nèi)應(yīng)有上級(jí)查房意見(jiàn)。
5）病程記錄一般每天記錄一次，病情穩(wěn)定后2～3天記錄一次，慢性病人至少每周記錄一次；危重病人或病情突然發(fā)生變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄；新入院病人要求應(yīng)有連續(xù)三天的記錄；術(shù)后病人應(yīng)記錄術(shù)后連續(xù)三天的病程記錄。
6）住院時(shí)間達(dá)到或超過(guò)一月者，每30天應(yīng)有一次階段小結(jié)。
7）凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫(xiě)出接班記錄。
8）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報(bào)醫(yī)教科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。
（2）手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)在病歷中完成術(shù)前談話記錄、輸血同意書(shū)記錄、術(shù)前總結(jié)記錄、術(shù)前討論記錄摘要；急診手術(shù)（入院24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行的手術(shù)）可不具備術(shù)前總結(jié)及術(shù)前討論記錄；小手術(shù)可不具備術(shù)前討論記錄摘要。
（3）對(duì)于全科或多科進(jìn)行過(guò)病案討論的病例，病歷中應(yīng)具備病案討論記錄。
（4）出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療經(jīng)過(guò)、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，并同時(shí)抄寫(xiě)一份交于患者，以便復(fù)診時(shí)參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師或當(dāng)班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師審查簽字，病歷中應(yīng)包括死亡出院小結(jié)、死亡討論記錄摘要、尸檢申請(qǐng)單和詳細(xì)的死亡討論記錄。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷。
（5）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。
（三）關(guān)于實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷的有關(guān)規(guī)定(試行)
1、凡在我院實(shí)習(xí)的大專院校醫(yī)療系實(shí)習(xí)醫(yī)生，進(jìn)院后由醫(yī)教科組織病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)，入科或轉(zhuǎn)科后，應(yīng)至少書(shū)寫(xiě)2份以上大病歷，并由科主任和帶教老師進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)和體格檢查考評(píng)，經(jīng)考核合格者，科主任可批準(zhǔn)其在本科內(nèi)書(shū)寫(xiě)住院病歷。
2、實(shí)習(xí)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病歷，由帶教老師和上級(jí)醫(yī)生修改簽字后方能生效而成為正式醫(yī)療文件，帶教老師和上級(jí)醫(yī)生簽名后即對(duì)該實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷負(fù)有法律責(zé)任。帶教老師只限于工作滿五年的本院和省衛(wèi)生職工醫(yī)院在我院上班的住院醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師。
3、實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷前，詢問(wèn)病史和進(jìn)行體格檢查時(shí)應(yīng)有帶教老師在場(chǎng)并復(fù)核，以免遺漏重要體征造成誤診。
4、實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，在病案室入庫(kù)檢查中如發(fā)現(xiàn)返修病歷，應(yīng)由帶教老師前往返修。
5、在病歷檢查過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)有實(shí)習(xí)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的不合格病歷則與實(shí)習(xí)醫(yī)生所在科室的質(zhì)量獎(jiǎng)及帶教老師的獎(jiǎng)懲掛鉤。
6、實(shí)習(xí)醫(yī)生入科后，只有經(jīng)帶教老師和科主任進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)考評(píng)合格后才能正式書(shū)寫(xiě)住院病歷。但首次病程記錄只能由本院醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，實(shí)習(xí)醫(yī)生無(wú)權(quán)書(shū)寫(xiě)首次病程記錄。
7、醫(yī)教科將定期檢查實(shí)習(xí)醫(yī)生病歷，并根據(jù)情況實(shí)行一定的獎(jiǎng)懲。

（四）病案管理制度
1、病歷質(zhì)量控制制度
（1）病案室每日收回的病案必須于次日送質(zhì)控室（節(jié)假日時(shí)間順延）。存在問(wèn)題的病歷由質(zhì)控室登記缺陷和錯(cuò)誤后，通知科室去質(zhì)控室修改。質(zhì)控室將審修好的病歷定時(shí)定期送回病案室。質(zhì)控室每月將病歷檢查結(jié)果向醫(yī)教科書(shū)面匯報(bào)。
（2）對(duì)部分病歷書(shū)寫(xiě)不合格的醫(yī)師，由科主任、醫(yī)教科提出建議，報(bào)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，由組織人事科負(fù)責(zé)通知科室對(duì)其采取下崗培訓(xùn)，集中時(shí)間學(xué)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)，直到病歷書(shū)寫(xiě)合格后方可上崗，下崗培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。
（3）質(zhì)控室堅(jiān)持每周進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量檢查，每次查若干科室，針對(duì)平常病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問(wèn)和隨機(jī)抽查病歷（或圖片及報(bào)告單）形式，指出存在的病歷（報(bào)告）缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷（報(bào)告）書(shū)寫(xiě)，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量檢查結(jié)果向醫(yī)教科匯報(bào)，并納入醫(yī)教科工資質(zhì)量檢查內(nèi)容。

2、關(guān)于出院病案歸檔的規(guī)定
為了加強(qiáng)病案管理，保證病案質(zhì)量和歸檔時(shí)限，特對(duì)出院病案歸檔作如下規(guī)定：
（1）各級(jí)醫(yī)師應(yīng)工作認(rèn)真、層層把關(guān)，提高質(zhì)量確保歸檔病案為甲級(jí)病案。
（2）出院后病案應(yīng)于出院二天內(nèi)由病案室派員下科室收取歸檔（節(jié)假日順延）。
（3）出院病案超過(guò)歸檔時(shí)限，按每天每份50元從科室獎(jiǎng)金中扣除。
（4）本規(guī)定從2001年6月1日起執(zhí)行。

3、病案借閱管理制度
（1）病案室保存的病案本著方便臨床，提高質(zhì)量，有利科研的原則，向全院各科室開(kāi)放，凡外借病案者，一律辦理正式借閱手續(xù)。所借閱病案一律不得向院外泄露或傳閱。
（2）臨床醫(yī)生調(diào)閱病案，必須本人親自辦理相關(guān)手續(xù)。非臨床醫(yī)生不得自行調(diào)閱病案，凡醫(yī)技科室、護(hù)士調(diào)閱病案必須到醫(yī)教科審核簽字后方可到病案室辦理相關(guān)手續(xù)。
（3）外借病案應(yīng)在一月內(nèi)歸還病案室，若逾期不能歸還，應(yīng)及時(shí)到病案室辦理延期借閱手續(xù)，并說(shuō)明歸還日期，否則病案室有權(quán)停止其借閱病案的資格。
（4）凡科研需借閱大量病案者，由本人申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)教科審批同意后，由病案室主任安排，按計(jì)劃外借，每次外借最多不超過(guò)三十份，余數(shù)以后分次補(bǔ)借。
（5）再次入院病人的原住院病案由經(jīng)管醫(yī)師填寫(xiě)借據(jù)后外借，并在本次出院前一天送還病案室，辦理歸還手續(xù)。
（6）借閱病案者，應(yīng)妥善保存，不得遺失和損壞。若有遺失，每遺失一份罰款壹佰元，在兩年內(nèi)不得再向病案室借閱病案；對(duì)損壞病案者，病案室酌情予以罰款。
（7）本院病案只對(duì)本院職工開(kāi)放，外單位、病人及家屬（包括本單位的病人及家屬）不能借閱，如特殊情況須借閱病案，必須報(bào)醫(yī)教科批準(zhǔn)后在病案室查閱，如需摘抄或復(fù)印病案，也必須報(bào)醫(yī)教科審定核準(zhǔn)后，方可進(jìn)行。患者可復(fù)印或復(fù)制其住院志、體溫單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院行政部門(mén)規(guī)定的其它病歷資料，復(fù)印或復(fù)制后的病歷資料需加蓋醫(yī)教科或病案科證明印記。
（五）查房制度
（1） 三級(jí)醫(yī)師（科主任、主任醫(yī)師）查房每周1～2次，應(yīng)有二級(jí)醫(yī)師（副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師）、一級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)師、住院醫(yī)師）、進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及有關(guān)人員參加，查房一般在上午進(jìn)行。二級(jí)醫(yī)師查房每日1～2次，應(yīng)有一級(jí)醫(yī)師、進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師及有關(guān)人員參加。一級(jí)醫(yī)師查房每日至少2次。
（2） 對(duì)危重、急診病人，一級(jí)醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，必要時(shí)可請(qǐng)二級(jí)醫(yī)師、三級(jí)醫(yī)師臨時(shí)檢查患者。
（3） 查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前的病情并提出需要解決的問(wèn)題。三級(jí)或二級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。同時(shí)應(yīng)注意保護(hù)性醫(yī)療原則。
（4） 護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問(wèn)題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。
（5） 查房?jī)?nèi)容：
1）三級(jí)醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對(duì)新入院、危重病人的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診斷治療及護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。
2）二級(jí)醫(yī)師查房，要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽(tīng)病人的陳述；檢查批改病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解病人病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見(jiàn)；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定會(huì)診、轉(zhuǎn)科出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。
3）一級(jí)醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病人，同時(shí)巡視一般病人；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析化驗(yàn)結(jié)果，閱讀影像學(xué)資料，提出進(jìn)一步檢查和治療的意見(jiàn)；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開(kāi)寫(xiě)次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病人飲食情況；主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。
（6） 院領(lǐng)導(dǎo)以及各職能科室負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對(duì)病人治療情況和各方面存在的問(wèn)題，及時(shí)研究解決。
（7） 每次查房后應(yīng)及時(shí)詳細(xì)將查房情況、病人的生命體征和主要的陽(yáng)性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下一步處理意見(jiàn)，記錄于病程記錄之內(nèi)。
（六）醫(yī)囑制度
1、醫(yī)囑由具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備醫(yī)院處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)具，若由不具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或醫(yī)院處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)出后，必須由具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備醫(yī)院處方權(quán)的醫(yī)師審查簽字后方可生效。
2、醫(yī)囑一般在上班后兩小時(shí)內(nèi)開(kāi)出，要求層次分明，內(nèi)容清楚，轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確。臨時(shí)醫(yī)囑必須及時(shí)向護(hù)理人員交待清楚，醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行；如需要更改撤銷時(shí)，要用紅筆填“取消”，并簽名。
3、開(kāi)寫(xiě)、執(zhí)行醫(yī)囑必須有醫(yī)、護(hù)人員用楷書(shū)簽全名，要注明時(shí)間。
4、醫(yī)師開(kāi)出醫(yī)囑后要仔細(xì)復(fù)查，無(wú)誤后交護(hù)理人員執(zhí)行，護(hù)理人員對(duì)可疑醫(yī)囑必須詢問(wèn)清楚后方可執(zhí)行。
5、在搶救和手術(shù)時(shí)，不得不下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師核實(shí)無(wú)誤后方可執(zhí)行，事后醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。
6、醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑要認(rèn)真負(fù)責(zé)，不允許不見(jiàn)患者就下醫(yī)囑。
7、護(hù)士要每班查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)白班醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)查對(duì)一次，護(hù)理部對(duì)醫(yī)囑要隨時(shí)抽查。
8、需要下一班護(hù)士執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑交接班時(shí)，要說(shuō)明在護(hù)士值班記錄上標(biāo)明。
9、一般情況下，無(wú)醫(yī)囑，護(hù)士不得對(duì)患者做對(duì)癥處理。如在搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在場(chǎng)，護(hù)士可針對(duì)病情給予臨時(shí)的必要處理，但處理后做好記錄，并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。

（七）會(huì)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度
根據(jù)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求，為了確保醫(yī)療質(zhì)量，提高工作效率，現(xiàn)對(duì)會(huì)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院事宜制訂以下規(guī)定：
1、院內(nèi)會(huì)診
（1）科間會(huì)診：
1）凡遇疑難、危急病例，需其他科室協(xié)助診治者，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。
2）會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)師提出，填好會(huì)診單，寫(xiě)出病情摘要、會(huì)診目的，二線醫(yī)師審閱簽字后由病區(qū)護(hù)士送至被邀請(qǐng)會(huì)診科室。重大搶救應(yīng)及時(shí)向醫(yī)教科報(bào)告。
3）平診會(huì)診應(yīng)邀醫(yī)師于24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診；急診會(huì)診應(yīng)在收到會(huì)診單后10分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室進(jìn)行會(huì)診；搶救危急病人的會(huì)診可先電話聯(lián)系，再補(bǔ)寫(xiě)會(huì)診單，被邀會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在接到電話后立即前往會(huì)診科室。
4）對(duì)于部分有特殊要求的患者，可采用限時(shí)會(huì)診，會(huì)診單上注明“限時(shí)會(huì)診”字樣，被邀會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在接到會(huì)診單后8小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診。
5）會(huì)診完畢會(huì)診醫(yī)師應(yīng)寫(xiě)好會(huì)診記錄。
6）平診會(huì)診及限時(shí)會(huì)診由主治醫(yī)師以上人員會(huì)診（或科主任認(rèn)可的高年資住院醫(yī)師）；非行政班時(shí)間的急會(huì)診，先由值班醫(yī)師會(huì)診（包括門(mén)診科間會(huì)診），如遇不能解決的問(wèn)題，由會(huì)診醫(yī)師報(bào)告本科上級(jí)醫(yī)師或科主任解決。
（2）多科會(huì)診：
1）由該病區(qū)二線醫(yī)師提出，科主任同意，報(bào)醫(yī)教科批準(zhǔn)，科主任確定會(huì)診時(shí)間，通知被邀請(qǐng)科室主治醫(yī)師以上人員參加，并主持多科會(huì)診。
2）會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)師陪同并詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)診者應(yīng)提出明確會(huì)診意見(jiàn)及處理方案，如遇不能處理的病例應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師協(xié)助，不得敷衍草率處理。
（3）院外會(huì)診
1）經(jīng)院內(nèi)會(huì)診，確屬不能解決的疑難病例，或科主任認(rèn)為須院外會(huì)診的病例。
2）院外會(huì)診由科主任提出，并寫(xiě)出病情摘要、會(huì)診目的，報(bào)醫(yī)教科批準(zhǔn)，可申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。市外會(huì)診須經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，由醫(yī)教科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，病區(qū)指派醫(yī)師接送會(huì)診醫(yī)師。
3）院外會(huì)診由醫(yī)教科或由醫(yī)教科和科室指定人員主持，重大會(huì)診須分管院領(lǐng)導(dǎo)參加。
4）市外會(huì)診所需的交通、住宿、招待等費(fèi)用由受診病人或單位負(fù)擔(dān)，由會(huì)診科室和醫(yī)教科聯(lián)系、安排。
2、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院
（1）會(huì)診后，確需轉(zhuǎn)科者，被邀會(huì)診科室應(yīng)積極解決，妥善安排，平診患者在三天內(nèi)轉(zhuǎn)入，急診病人應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入（無(wú)床時(shí)加床）。轉(zhuǎn)科病人應(yīng)寫(xiě)好“轉(zhuǎn)出”、“轉(zhuǎn)入”記錄。
（2）危重病人轉(zhuǎn)科時(shí)，應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。
（3）確定患者轉(zhuǎn)往外院，應(yīng)采用慎重態(tài)度，先經(jīng)科內(nèi)討論，提出轉(zhuǎn)院理由，科主任簽署意見(jiàn)，報(bào)醫(yī)教科和分管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，方可聯(lián)系轉(zhuǎn)院事宜。

（八）病例討論制度
1、臨床病例（臨床病理）討論
（1） 選擇適當(dāng)?shù)淖≡?、出院、死亡病例進(jìn)行定期或不定期的臨床病例（病理）討論會(huì)。討論率（含會(huì)診）應(yīng)達(dá)出院病人的15%以上。
（2） 臨床病例（病理）討論會(huì)可以單科進(jìn)行，亦可多科聯(lián)合舉行。有病理檢查的病例，可邀請(qǐng)病理科醫(yī)師參加。
（3） 舉行臨床病例討論會(huì)，主持科室要事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料加以整理，盡可能寫(xiě)出書(shū)面摘要，事先發(fā)給與會(huì)人員，以便做發(fā)言準(zhǔn)備。
（4） 臨床病例討論會(huì)由主治科的科主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹和解答有關(guān)病情、診斷、檢查、治療方面的問(wèn)題，并提出分析意見(jiàn)（病歷由住院醫(yī)師報(bào)告）。會(huì)議結(jié)束時(shí)主持人應(yīng)做總結(jié)，主持科室要做好記錄，及時(shí)整理，歸入病案。
2、出院病例討論
（1） 科室每月舉行一至二次出院病例討論會(huì)，作為出院病例歸檔的最后審查（送病案室存檔）。
（2） 出院病例討論會(huì)，可以單科由主任主持進(jìn)行，較大科室可按專業(yè)組進(jìn)行，由主治醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。
（3） 出院病例討論會(huì)對(duì)該期間出院的病案審查：1、記錄內(nèi)容有無(wú)錯(cuò)誤、遺漏等；2、是否按規(guī)定順序排列；3、是否符合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生廳頒發(fā)的病歷書(shū)寫(xiě)要求；4、確定出院診斷和治療結(jié)果；5、是否存在問(wèn)題，應(yīng)取得哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。
（4） 一般死亡病例可與其他出院病例一起討論。
3、疑難病例討論
凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫(yī)師主持召開(kāi)討論會(huì)，有關(guān)人員參加，盡早明確診斷，提出治療方案。
4、術(shù)前病例討論
一般手術(shù)經(jīng)主治醫(yī)師決定即可，但重大疑難手術(shù)或開(kāi)展新技術(shù)的技術(shù)，必須術(shù)前討論。討論會(huì)由科主任主持，主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士參加，訂出手術(shù)方案、注意事項(xiàng)、術(shù)后監(jiān)護(hù)要求等，討論情況整理后記入病案。
5、死亡病例討論
（1） 凡死亡病例討論，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開(kāi)。
（2） 特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時(shí)單獨(dú)討論（當(dāng)日完成），并報(bào)醫(yī)教科和院領(lǐng)導(dǎo)。
（3） 屬于做尸檢的病例須在病理報(bào)告做出后的一周內(nèi)進(jìn)行。
（4） 死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)人員參加，必需時(shí)請(qǐng)醫(yī)教科參加。討論會(huì)要有完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，入病案存檔。不準(zhǔn)以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會(huì)記錄。

（九）處方管理制度
1、醫(yī)師處方權(quán)，由科主任提出意見(jiàn)，經(jīng)醫(yī)教科審查，報(bào)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，辦理手續(xù)，并將字樣留于藥學(xué)部及門(mén)診部。新畢業(yè)及進(jìn)修醫(yī)師一般工作三個(gè)月以上，根據(jù)實(shí)際情況，亦可照此辦理。
2、藥劑人員不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡不合規(guī)定處方，藥劑人員有權(quán)拒絕調(diào)配及發(fā)藥。
3、有關(guān)毒、麻、限劇藥品處方，遵照毒麻、限劇藥品管理制度及國(guó)家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定執(zhí)行。具有主治醫(yī)師以上職稱或從事臨床工作5~7年以上的醫(yī)師，經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，可授予麻醉藥處方權(quán)。
4、處方項(xiàng)目必須填寫(xiě)齊全，用藥正確，醫(yī)師簽全名配方，發(fā)藥劃價(jià)都要簽名或蓋章，對(duì)項(xiàng)目不全，字跡潦草，簽名不清者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥。
5、一般處方藥品以三日用量為限，對(duì)某些慢性病或特殊情況可酌情增加。處方當(dāng)日有效，過(guò)期須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新調(diào)配。
6、處方由藥房嚴(yán)格把關(guān)，藥劑人員按處方分類、分級(jí)權(quán)限對(duì)照簽字留樣卡片嚴(yán)格執(zhí)行，不準(zhǔn)超越權(quán)限范圍使用，對(duì)無(wú)處方權(quán)的處方或不合格的處方應(yīng)拒發(fā)藥并予登記。
7、藥房每月對(duì)全院處方進(jìn)行抽查并做出分析，對(duì)重大錯(cuò)方和大方及偽方應(yīng)及時(shí)匯報(bào)，及時(shí)解決。
8、處方一般用鋼筆、毛筆書(shū)寫(xiě)，使用藍(lán)黑墨水，字跡要清楚，不得涂改，如涂改須醫(yī)師在涂改處簽字，一般用中文或拉丁文書(shū)寫(xiě)。急診處方須在左上角蓋“急”字圖章。
9、藥品及制劑名稱、使用制量，應(yīng)以中國(guó)藥典及衛(wèi)生部、省廳頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。如因醫(yī)療需要必須超過(guò)劑量時(shí)，醫(yī)師必須在劑量旁重加簽字方可調(diào)配，對(duì)于國(guó)家未規(guī)定的藥品名稱，可用通用名。
10、處方藥品數(shù)量，一律用阿拉伯字碼書(shū)寫(xiě)，用量以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、國(guó)際單位（IU）計(jì)算；片、丸、粒為單位；注射劑以支、瓶為單位，并注明容量和（或）劑量；合劑要標(biāo)明數(shù)量和單位；溶液必須注明含量濃度，以瓶為單位，標(biāo)明數(shù)量。
11、一般處方保存一年，毒、麻藥品處方保存三年，麻醉處方保存五年，到期請(qǐng)示院長(zhǎng)批準(zhǔn)銷毀。
12、醫(yī)師處方要自己簽名，不準(zhǔn)代簽，更不準(zhǔn)在空白處方上預(yù)先簽名交給無(wú)處方權(quán)者使用，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即予嚴(yán)肅處理。
13、藥劑師有權(quán)監(jiān)督醫(yī)生科學(xué)用藥、合理用藥，對(duì)于違反規(guī)定，亂開(kāi)處方、濫用藥者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥，情節(jié)嚴(yán)重者，應(yīng)報(bào)告醫(yī)教科檢查處理。
十四、藥劑人員及醫(yī)技科室人員不得開(kāi)專業(yè)用藥之外的處方，特殊情況報(bào)請(qǐng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，方有處方權(quán)。
（十）重危患者搶救制度
1、重?；颊叩膿尵裙ぷ鳎话阌煽浦魅?、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位颍ㄕ└敝魅吾t(yī)師不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科聽(tīng)班人員。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)教科、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。
2、對(duì)危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭(zhēng)，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面。涉及到法律糾紛的，要報(bào)告有關(guān)部門(mén)。
3、參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無(wú)條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對(duì)搶救病人有益的建議，可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。
4、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。
5、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情搶救經(jīng)過(guò)及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對(duì)方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。房間進(jìn)行終未消毒。
6、安排有權(quán)威的專門(mén)人員及時(shí)向病人家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。
7、需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)教科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長(zhǎng)致力于病人的搶救工作。
8、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場(chǎng)，但須做好搶救的后勤工作。
9、搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。
10、各科每日須留有1~2張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時(shí)使用。

（十一）值班、交接班制度
1、醫(yī)師值班交接班制度
（1） 各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。原則上應(yīng)由住院醫(yī)師任一線值班、主治醫(yī)師任二線，副主任醫(yī)師可參加第三線值班。值班醫(yī)師條件：碩士研究生畢業(yè)生年、本科畢業(yè)3年、專科畢業(yè)5年、中專畢業(yè)7年后方可參加臨床第一線單獨(dú)值班（醫(yī)技科室根據(jù)本科情況，可酌情放寬年限限制）。工作達(dá)上述年限后，由本人和科室提出申請(qǐng)，報(bào)醫(yī)教科批準(zhǔn)備案后，方可單獨(dú)值班。
（2） 值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時(shí)到崗，接受各級(jí)醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交班時(shí)，應(yīng)巡視病房。危重病人，應(yīng)于床前交接。
（3） 醫(yī)師下班前，應(yīng)將危重病人情況和處理事項(xiàng)記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時(shí)重點(diǎn)扼要記入交班簿。
（4） 值班期間急診入院病人，原則上要及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)，如需急救處理或急診手術(shù)來(lái)不及書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，應(yīng)記首次病程記錄，然后根據(jù)時(shí)間情況補(bǔ)寫(xiě)病歷。
（5） 值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病人的臨時(shí)處理，遇有疑難問(wèn)題時(shí)應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理。
（6） 值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時(shí)經(jīng)住院總醫(yī)師或科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。
（7） 值班醫(yī)師若有事需暫離開(kāi)，須向值班護(hù)士說(shuō)明去向，當(dāng)護(hù)理人員請(qǐng)叫時(shí)立即前住診視。
（8） 值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病人或其他特殊原因未得到休息時(shí)，過(guò)后酌情予以適當(dāng)補(bǔ)休。
（9） 每日晨，值班醫(yī)師將病人病情及處理情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人情況及尚待處理的工作。
（10） 值班醫(yī)師每晚9:30與值班護(hù)士共同查房，包括對(duì)陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。
（11） （十一）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)值班室的清掃。
2、有關(guān)科室值班交接班制度
（1） 藥房、檢驗(yàn)、放射、心電圖等科室的值班人員，應(yīng)提前15分鐘到崗，堅(jiān)守崗位，不得撤離職守。
（2） 做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。
（3） 盡職盡責(zé)，完成班內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作順利進(jìn)行。
（4） 如遇特殊情況需暫時(shí)離開(kāi)科室，應(yīng)向院總值班說(shuō)明去向，以便尋找，避免影響工作。
   
（十二）關(guān)于圍手術(shù)期管理的規(guī)定
    為加強(qiáng)圍手術(shù)期的質(zhì)量管理，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度和有關(guān)技術(shù)常規(guī)，確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量，更好地為病人服務(wù)，針對(duì)圍手術(shù)期管理作出如下規(guī)定。
1、手術(shù)前管理
（1）經(jīng)治醫(yī)師必須認(rèn)真仔細(xì)詢問(wèn)病史，全面體檢，掌握完備的客觀資料，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷。對(duì)所有擇期手術(shù)和限期手術(shù)均須做好合理的術(shù)前檢查（在常規(guī)檢查的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病特點(diǎn)開(kāi)展特殊檢查。），為評(píng)價(jià)病人全身狀況、確立手術(shù)方式提供詳實(shí)可靠的依據(jù)。
（2）嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前三級(jí)查房制度，明確手術(shù)指征。急診病人術(shù)前必須有二線值班醫(yī)師查房。
（3）各科室必須認(rèn)真執(zhí)行術(shù)前討論制度，凡大中手術(shù)、疑難病例手術(shù)和新開(kāi)展的手術(shù)須進(jìn)行術(shù)前討論，并認(rèn)真做好記錄，必要時(shí)邀請(qǐng)麻醉、影像、檢驗(yàn)、病理醫(yī)師、器械師及有關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員參加。對(duì)討論中決定的治療方案必須認(rèn)真執(zhí)行。
（4）術(shù)前談話和簽字制度是爭(zhēng)取病人家屬對(duì)手術(shù)理解、支持和配合的重要內(nèi)容，也是預(yù)防醫(yī)療糾紛不可缺少的工作程序。術(shù)前談話包括《手術(shù)同意書(shū)》和《輸血同意書(shū)》兩項(xiàng)內(nèi)容，必須由術(shù)者或參加手術(shù)的高年資本院醫(yī)師進(jìn)行，不允許進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師單獨(dú)談話簽字。如遇特殊情況，須請(qǐng)示醫(yī)教科或院總值班同意后方可實(shí)施手術(shù)。
（5）平診手術(shù)由副主任醫(yī)師以上人員開(kāi)具手術(shù)通知單，并由科主任簽字；急診手術(shù)由二線值班醫(yī)師開(kāi)具手術(shù)通知單，方能生效。凡未按要求簽字或弄虛作假者一切后果由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。
（6）開(kāi)展重大手術(shù)、特殊手術(shù)、新手術(shù)應(yīng)由科主任申報(bào)、醫(yī)教科審批，報(bào)請(qǐng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)同意。
（7）擇期手術(shù)通知單在手術(shù)前一天上午10:30以前，由手術(shù)室派人到病區(qū)收取。心臟手術(shù)應(yīng)在手術(shù)前兩天通知手術(shù)室，并報(bào)醫(yī)教科備案；急診搶救病人可先行手術(shù)，但必須術(shù)后及時(shí)補(bǔ)送手術(shù)通知單，避免漏費(fèi)情況發(fā)生。
（8）各手術(shù)科室原則上應(yīng)在本科規(guī)定的手術(shù)日期安排手術(shù)，因特殊情況需在非本科手術(shù)日手術(shù)時(shí)，應(yīng)提前與麻醉科及手術(shù)室協(xié)商，同意后方可安排手術(shù)。
（9）急診手術(shù)病人指征，應(yīng)嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不得將平診手術(shù)作為急診手術(shù)安排。
（10）手術(shù)病人若患有肝炎、結(jié)核、梅毒、艾滋病等傳染性疾病，必須在手術(shù)通知單上注明，以便手術(shù)室合理安排手術(shù)間。醫(yī)保病人應(yīng)在手術(shù)通知單上注明“醫(yī)?！?；限價(jià)病種手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)通知單上注明。
（11）臨床醫(yī)師開(kāi)具手術(shù)通知單時(shí)，要認(rèn)真查對(duì)各項(xiàng)檢查、記錄、診斷依據(jù)，落實(shí)手術(shù)人員，一旦手術(shù)通知單送達(dá)手術(shù)室，除非病人臨時(shí)發(fā)生不能耐受手術(shù)的并發(fā)癥，或手術(shù)者因特殊原因不能施行手術(shù)時(shí)，不得隨意取消，特殊情況要報(bào)醫(yī)教科備案。
（12）各病區(qū)手術(shù)的手術(shù)間和手術(shù)臺(tái)次的分配應(yīng)由手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)醫(yī)教科規(guī)定統(tǒng)一安排。特殊情況需要讓臺(tái)或掉換臺(tái)次的，手術(shù)科室的雙方需與手術(shù)室協(xié)商解決；如遇搶救病人需做手術(shù)時(shí)，手術(shù)室有權(quán)推遲或暫停有關(guān)科室的手術(shù)臺(tái)次。
（13）麻醉科醫(yī)師術(shù)前必須親自訪視病人（手術(shù)前一日下午上班至下班前半小時(shí)內(nèi)完成），針對(duì)手術(shù)病人病情和手術(shù)需要合理選擇麻醉方法，做好麻醉前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。
（14）發(fā)現(xiàn)下列情況中有一項(xiàng)者手術(shù)室有權(quán)暫停擇期手術(shù)或要求手術(shù)科室作相關(guān)補(bǔ)充準(zhǔn)備：
1) 違反各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限管理標(biāo)準(zhǔn)、安排超越范圍的手術(shù)或冒名頂替進(jìn)行手術(shù)。
2) 麻醉醫(yī)師在規(guī)定時(shí)間訪視病人，發(fā)現(xiàn)病人病歷尚未完成、檢查結(jié)果未歸檔或未訪視到病人。
3) 手術(shù)麻醉禁忌癥和伴有可能經(jīng)手術(shù)或麻醉造成不良影響的合并癥。
4) 擇期大、中、小手術(shù)及全麻手術(shù)病人，術(shù)前有關(guān)化驗(yàn)及特殊檢查不齊全（包括三大常規(guī)、胸透、肝腎功能測(cè)定、心電圖等）。
5) 手術(shù)病人病歷上血壓、脈搏、呼吸、體溫、體重空缺任何一項(xiàng)者。
6) 平診手術(shù)病人術(shù)前病人家屬未簽字。
7) 平診手術(shù)未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)填寫(xiě)手術(shù)通知單。
8) 平診手術(shù)病人術(shù)前準(zhǔn)備未完成。
2、手術(shù)中管理
（1）手術(shù)室必須以服務(wù)病人、服務(wù)臨床的精神創(chuàng)造條件，協(xié)調(diào)好人員、設(shè)備、藥品、器材，盡可能滿足病人和臨床醫(yī)師的需要。
（2）凡急診手術(shù)病人，手術(shù)室須立即安排手術(shù)，不得以任何理由推遲或取消、延誤病人治療。合理協(xié)調(diào)人員及設(shè)備，保障手術(shù)安全。
（3）各級(jí)醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理制度，杜絕超越手術(shù)權(quán)限施行手術(shù)。
（4）畢業(yè)一年內(nèi)的醫(yī)師原則上不能單獨(dú)進(jìn)行手術(shù)，需有高年資醫(yī)師參加或現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。
（5）進(jìn)修醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師必須在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)。
（6）參加手術(shù)人員應(yīng)該做到：
1) 遵守手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度。
2) 嚴(yán)格按手術(shù)通知單安排的時(shí)間準(zhǔn)時(shí)到達(dá)手術(shù)室，超過(guò)通知單時(shí)間者手術(shù)室須通知手術(shù)科室，超過(guò)時(shí)間一小時(shí)以上者，手術(shù)室有權(quán)停臺(tái)并通報(bào)醫(yī)教科。如遇特殊情況手術(shù)者未能及時(shí)到達(dá)，至少應(yīng)有一位以上參加手術(shù)醫(yī)師準(zhǔn)時(shí)進(jìn)入手術(shù)室。
3) 嚴(yán)格醫(yī)療保護(hù)制度，手術(shù)時(shí)不允許喧嘩、嬉鬧、閑談，不允許串臺(tái)參觀手術(shù)。
4) 對(duì)全麻插管病人手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)隨同麻醉醫(yī)師一同拔管。
5) 手術(shù)臨結(jié)束時(shí)，為應(yīng)付意外情況，術(shù)者、一助提前下臺(tái)后不得離開(kāi)手術(shù)室。
6) 手術(shù)結(jié)束后應(yīng)協(xié)助麻醉科、手術(shù)室人員把病人抬上擔(dān)架車(chē)。全麻手術(shù)病人，由手術(shù)醫(yī)師同麻醉科人員一同將病人送到病房。
7) 手術(shù)完畢時(shí)手術(shù)者或第一助手應(yīng)于手術(shù)室側(cè)門(mén)處向家屬出示離體標(biāo)本。
8) 手術(shù)醫(yī)師應(yīng)按照手術(shù)室要求，負(fù)責(zé)填寫(xiě)好病理檢查申請(qǐng)單。
（7）麻醉醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)麻醉期間的觀察與處理，不得隨意離開(kāi)手術(shù)間。對(duì)出現(xiàn)的異常生命參數(shù)及時(shí)分析處理，并通知手術(shù)者，保證手術(shù)順利進(jìn)行。
（8）對(duì)于手術(shù)麻醉效果不好，不能達(dá)到手術(shù)要求時(shí)，麻醉師應(yīng)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，由上級(jí)麻醉師再次處理。手術(shù)中更改麻醉方式必須與手術(shù)醫(yī)師協(xié)商。
（9）術(shù)中出現(xiàn)意外情況時(shí)，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)立即向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，必要時(shí)暫停手術(shù)等待上級(jí)醫(yī)師一同處理。
（10）手術(shù)中出現(xiàn)新問(wèn)題，手術(shù)者決定更改手術(shù)方式或手術(shù)范圍等，若術(shù)前未與家屬明確交待，手術(shù)者必須再次與家屬談話，必要時(shí)再次簽署《手術(shù)同意書(shū)》，但不允許將家屬領(lǐng)入手術(shù)間內(nèi)觀看手術(shù)現(xiàn)狀。
（11）涉及本院職工親屬進(jìn)行手術(shù)時(shí)，該職工應(yīng)回避，不能進(jìn)入手術(shù)間觀看手術(shù)。
3、手術(shù)后管理
（1）手術(shù)完畢手術(shù)者返回病房后，必須向手術(shù)病人家屬交待手術(shù)方式、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)后可能出現(xiàn)情況及注意事項(xiàng)、術(shù)后治療措施。
（2）病區(qū)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)術(shù)后病人的觀察和監(jiān)測(cè)，病情變化隨時(shí)處理，并通知手術(shù)者。
（3）手術(shù)者或第一助手必須在手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄的書(shū)寫(xiě)，未在規(guī)定時(shí)間完成者按丙級(jí)病歷處理。
（4）麻醉師術(shù)后必須回訪病人（全麻病人和急危重病人在24小時(shí)內(nèi)，其他麻醉方式在3天內(nèi)），了解有無(wú)麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，必要時(shí)配合病區(qū)醫(yī)師作相應(yīng)處理。
本規(guī)定自公布之日起執(zhí)行。

（十三）手術(shù)分級(jí)管理制度
普外科各級(jí)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)
1~3年住院醫(yī)師手術(shù)范圍
    1、闌尾切除術(shù)
2、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)
3、雞眼切除手術(shù)
4、創(chuàng)口擴(kuò)刮術(shù)
5、淺表小腫瘤切除術(shù)
6、竇道切除術(shù)
7、肛瘺掛線術(shù)
8、直腸、乙狀結(jié)腸鏡檢查術(shù)
9、痔單純切除術(shù)
3年以上住院醫(yī)師手術(shù)范圍
    1、大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)
2、肛裂切除術(shù)
3、痔環(huán)切除術(shù)
4、甲狀腺囊腫切除術(shù)
5、乳腺腺葉切除術(shù)
6、乳腺單純切除術(shù)
7、胃空腸吻合術(shù)
8、剖腹探查術(shù)
9、胃12指腸潰瘍單純修補(bǔ)術(shù)
10、腹腔膿腫引流術(shù)
11、腸套疊復(fù)位術(shù)
12、小腸部分切除術(shù)
13、結(jié)腸造瘺術(shù)
主治醫(yī)師手術(shù)范圍
1、甲狀腺次全切除術(shù)
2、一側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)
3、乳腺癌根治術(shù)
4、胃大部分切除術(shù)
5、脾切除術(shù)（脾破裂修補(bǔ)術(shù)）
6、單純膽囊切除術(shù)
7、膽總管探查引流術(shù)
8、膽道鏡檢查及取石術(shù)（經(jīng)T管竇道膽道鏡取石術(shù)）
9、小腸大部切除術(shù)
10、結(jié)腸部分切除術(shù)
11、直腸息肉切除術(shù)
12、胸腹聯(lián)合損傷修治術(shù)
主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師及科主任手術(shù)范圍
1、甲狀腺癌根治切除術(shù)
2、頸淋巴結(jié)清掃術(shù)
3、全胃切除術(shù)
4、胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)（TV SV HSV）
5、十二指腸憩室切除術(shù)
6、全結(jié)腸切除術(shù)
7、左右半結(jié)腸、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸癌根治切除術(shù)
8、直腸癌根治術(shù)
9、肝葉或半肝葉切除術(shù)
10、門(mén)靜脈高壓癥分流（斷流）術(shù)
11、膽囊癌根治切除術(shù)
12、膽管癌切除、肝內(nèi)或肝外膽腸吻合術(shù)
13、腹腔鏡膽囊切除術(shù)
14、胰十二指腸切除術(shù)
15、胰島腫瘤切除術(shù)
16、壞死性胰腺炎全胰或半胰切除術(shù)
17、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)
18、普外科疑難手術(shù)
19、普外科新開(kāi)展的高難度手術(shù)
20、普外科科研觀察手術(shù)
心胸外科各級(jí)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)
住院醫(yī)師手術(shù)范圍
1、心包部分切除術(shù)
2、肺葉切除術(shù)
3、胸腔閉式引流術(shù)
4、胸膜切除術(shù)
5、乳癌根治術(shù)
6、一般血管手術(shù)
主治醫(yī)師手術(shù)范圍
1、心包部分切除術(shù)
2、房缺室缺修補(bǔ)術(shù)
3、肺葉切除術(shù)
4、胸膜切除術(shù)
5、縱隔腫瘤切除術(shù)
6、人工心臟起博器置入術(shù)
7、頸部血管瘤切除術(shù)
副主任醫(yī)師手術(shù)范圍
1、簡(jiǎn)單法四根治術(shù)
2、單瓣膜置換術(shù)
3、縱隔腫瘤切除術(shù)
4、頸及胸上段食道癌根治術(shù)
5、結(jié)腸代食管術(shù)
主任醫(yī)師手術(shù)范圍
1、法四根治術(shù)
2、主動(dòng)脈瘤切除術(shù)
3、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)
4、巨大縱隔腫瘤切除術(shù)
5、氣管、支氣管成形術(shù)（隆突）
6、頸及胸上段食管癌切除術(shù)
7、瓣膜替換術(shù)及單瓣膜置換術(shù)
8、人造血管移植術(shù)
9、心胸外科疑難手術(shù)
10、心胸外科新開(kāi)展的高難度手術(shù)
11、心胸外科科研觀察手術(shù)
神經(jīng)外科各級(jí)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)
1-3年住院醫(yī)師手術(shù)范圍
1、頭皮皮脂腺瘤（頭皮血管瘤）切除術(shù)
2、診斷性術(shù)（頗骨鉆孔、腦室穿刺、頸A穿刺、腦血管造影、小腦延髓池穿刺）
3、開(kāi)放性顱損傷清創(chuàng)術(shù)（輕型）
4、三叉神經(jīng)周?chē)袛嘈g(shù)或封閉術(shù)
3年以上住院醫(yī)師手術(shù)范圍
1、各種顱腦外傷急癥處理手術(shù)
2、顱內(nèi)血腫清除術(shù)（硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)）
3、顱骨換缺損修補(bǔ)術(shù)
4、顱骨腫瘤切除術(shù)（非復(fù)雜性）
5、顳肌下減壓術(shù)
6、腦膿腫切除或切開(kāi)引流術(shù)
7、腦積水引流術(shù)
8、腦膜膨出修補(bǔ)術(shù)（鼻腔膨出除外）
9、腰骶段椎管探查術(shù)、腰骶段脊髓腫瘤切除術(shù)
10、枕部減壓術(shù)
11、經(jīng)股動(dòng)脈插管腦血管造影術(shù)
12、顱骨成形術(shù)
13、周?chē)窠?jīng)吻合術(shù)
14、頭皮缺損修補(bǔ)術(shù)
15、顱骨凹陷骨折手術(shù)
三、主治醫(yī)師手術(shù)范圍
1、重癥顱腦損傷（含腦靜脈竇損傷）手術(shù)
2、較大的顱骨腫瘤切除術(shù)
3、頸胸段脊髓腫瘤切除術(shù)
4、鼻根部腦膜膨出修補(bǔ)術(shù)
5、頸段椎管探查術(shù)
6、環(huán)椎部畸形手術(shù)
7、大腦半球腦膜瘤、膠質(zhì)瘤切除術(shù)
8、鞍區(qū)側(cè)腦室腫瘤切除術(shù)
9、較復(fù)雜或深部大腦半球手術(shù)
10、小腦、Ⅳ腦室腫瘤切除術(shù)
11、腦積水內(nèi)分流術(shù)
12、三叉神經(jīng)節(jié)后根切斷術(shù)
13、腦溢血血腫清除術(shù)
14、大網(wǎng)膜血管轉(zhuǎn)流術(shù)
15、腦動(dòng)靜脈畸形（中小型）切除術(shù)
16、重癥顱腦監(jiān)護(hù)治療ICU（包括顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)）
17、顱腦顯微外科手術(shù)
四、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師及科主任手術(shù)范圍
1、蝶骨脊腦膜瘤、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤切除術(shù)
2、Ⅲ腦室腫瘤、松果體腫瘤切除術(shù)
3、斜坡腫瘤切除術(shù)
4、橋小腦角腫瘤、枕骨大孔區(qū)腫瘤切除術(shù)
5、腦動(dòng)靜脈畸形手術(shù)
6、舌咽神經(jīng)根切斷術(shù)
7、顱內(nèi)動(dòng)脈、海綿竇瘺手術(shù)
8、腦動(dòng)脈瘤手術(shù)
9、腦立體定向手術(shù)
10、顱內(nèi)顯微血管架橋吻合術(shù)
11、頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)
12、經(jīng)蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)
13、橋腦小腦腳腫瘤（聽(tīng)神經(jīng)瘤為代表）切除術(shù)
14、松果體區(qū)腫瘤切除術(shù)
15、腦動(dòng)靜脈畸形（巨大型）顯微外科切除術(shù)
16、顱內(nèi)血管性疾病人工栓塞術(shù)
17、自體（異體）腎上腺髓質(zhì)或黑質(zhì)腦內(nèi)移植術(shù)
18、神經(jīng)外科疑難手術(shù)
19、神經(jīng)外科新開(kāi)展的高難度手術(shù)
20、神經(jīng)外科科研觀察手術(shù)
泌尿外科各級(jí)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)
1~3住院醫(yī)師手術(shù)范圍
1、包皮環(huán)切術(shù)
2、尿道擴(kuò)張術(shù)
3、膀胱鏡檢及輸尿管插管術(shù)
4、膀胱造瘺術(shù)
5、尿道外口狹窄切開(kāi)術(shù)
6、精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)
7、膀胱切開(kāi)取石術(shù)
8、睪丸鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)
9、輸精管結(jié)扎術(shù)
10、睪丸、附睪切除術(shù)
3年以上住院醫(yī)師手術(shù)范圍
1、陰莖部分切除術(shù)
2、尿道下裂一期松解術(shù)
3、盆腔膿腫切開(kāi)引流術(shù)
4、膀胱鏡碎石術(shù)
5、睪丸外傷修補(bǔ)術(shù)
6、輸精管吻合術(shù)
7、睪丸外傷修補(bǔ)術(shù)
8、陰囊成形術(shù)
9、膀胱頸懸吊術(shù)
10、女性尿道外口成形術(shù)
11、輸尿管切開(kāi)取石術(shù)
12、輸尿管吻合術(shù)
13、膀胱瘺修補(bǔ)術(shù)
14、尿道切開(kāi)取異物術(shù)
15、腎周膿腫引流術(shù)
主治醫(yī)師手術(shù)范圍
1、尿道會(huì)陰修補(bǔ)術(shù)
2、尿道成形術(shù)
3、膀胱部分切除術(shù)
4、尿道瓣膜切除術(shù)
5、尿道瘺修補(bǔ)術(shù)
6、輸尿管皮膚造口術(shù)
7、腎造瘺術(shù)
8、腎固定術(shù)
9、單純腎切除術(shù)
10、腎盂切開(kāi)取石術(shù)
11、腎蒂淋巴管剝脫結(jié)扎術(shù)
12、淋巴造影術(shù)
13、陰莖癌全切根治術(shù)
14、前列腺摘除術(shù)
15、腎部分切除術(shù)
16、腎盂積水形成術(shù)
17、兩性畸形矯正術(shù)
18、陰莖海綿體松解術(shù)
19、陰莖背深靜脈高位結(jié)扎術(shù)
20、腎動(dòng)脈造影術(shù)
21、尿道球部、球海綿體肌折疊術(shù)
22、男性尿道修補(bǔ)術(shù)
23、陰莖硬結(jié)切除術(shù)
24、睪丸癌根治術(shù)（腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)）
25、輸尿管、膀胱移植術(shù)
26、膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)
27、睪丸自體移植術(shù)
28、膀胱頸成形狀
29、經(jīng)陰道尿道折疊術(shù)
30、股骨薄肌圍繞懸吊尿道術(shù)
31、腹直肌筋膜懸吊尿道術(shù)
32、膀胱瓣代輸尿管、尿道術(shù)
主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師及科主任手術(shù)范圍
1、自體腎移植術(shù)
2、異體腎移植術(shù)
3、膀胱全切腸代磅胱術(shù)
4、膀胱外翻修補(bǔ)術(shù)
5、前列腺癌根治術(shù)
6、腎上腺手術(shù)
7、復(fù)雜尿瘺修補(bǔ)術(shù)
8、陰莖再造術(shù)
9、乙狀結(jié)腸擴(kuò)大膀胱術(shù)
10、腸代輸尿管術(shù)
11、陰莖全切+腹股溝淋巴清掃術(shù)
12、輸尿管腸管移植術(shù)
13、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)
14、輸尿管鏡取石術(shù)
15、復(fù)雜腎切除術(shù)
17、泌尿外科新開(kāi)展的高難度手術(shù)
18、泌尿外科科研觀察手術(shù)

矯形外科各級(jí)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)
1~3年住院醫(yī)師手術(shù)范圍
1、骨牽引術(shù)
2、內(nèi)固定取出術(shù)
3、膿腫切開(kāi)引流術(shù)
4、關(guān)節(jié)脫位手法整復(fù)術(shù)
5、骨折手法整復(fù)術(shù)
6、簡(jiǎn)單擴(kuò)創(chuàng)縫合手術(shù)
7、體表囊腫切除術(shù)
3年以上住院醫(yī)師手術(shù)范圍
1、良性骨腫瘤切除術(shù)
2、神經(jīng)探查修復(fù)術(shù)
3、骨髓炎鉆孔術(shù)
4、骨髓炎死骨摘除術(shù)
5、骨折開(kāi)發(fā)復(fù)位及內(nèi)固定術(shù)
6、跟腱修復(fù)術(shù)
7、小關(guān)節(jié)病灶清除術(shù)
8、大面積切除縫合加植皮術(shù)
主治醫(yī)師手術(shù)范圍
1、截肢體
2、關(guān)節(jié)脫位開(kāi)放復(fù)位術(shù)
3、馬蹄內(nèi)翻足松解術(shù)
4、嬰兒腦癱后遺癥肌腱移位術(shù)
5、膝關(guān)節(jié)十字韌帶損傷修補(bǔ)術(shù)
6、關(guān)節(jié)成形術(shù)
7、股骨頸骨折開(kāi)放復(fù)位加內(nèi)固定術(shù)
8、骨盆骨折手術(shù)探查術(shù)與復(fù)位術(shù)
9、椎管減壓探查手術(shù)
10、椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)
11、骨、關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)
12、復(fù)雜手外傷處理手術(shù)
13、人工股骨頭置換術(shù)
14、脊柱融合術(shù)
15、斷肢（指）再植手術(shù)
主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師及科主任手術(shù)范圍
1、臂叢神經(jīng)探查手術(shù)
2、半側(cè)骨盆切除術(shù)
3、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)
4、髖關(guān)節(jié)解脫術(shù)
5、脊柱側(cè)彎矯正術(shù)
6、頸椎間盤(pán)手術(shù)
7、曾治療效果不佳，重新手術(shù)
8、吻合血管皮瓣、骨瓣移植術(shù)
9、游離足趾再造拇指術(shù)
10、矯形外科疑難手術(shù)
11、矯形外科新開(kāi)展的高難度手術(shù)
12、矯形外科科研觀察手術(shù)
婦產(chǎn)科各級(jí)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)
1~3年住院醫(yī)師手術(shù)范圍
1、正常產(chǎn)接生術(shù)
2、會(huì)陰側(cè)切縫合術(shù)
3、胎頭吸引術(shù)
4、經(jīng)產(chǎn)婦臀位牽引術(shù)
5、低位產(chǎn)鉗術(shù)
6、靜脈切開(kāi)術(shù)
7、外陰活檢術(shù)
8、前庭大腺造口術(shù)
9、處女膜切開(kāi)術(shù)
10、陰道后穹隆穿刺術(shù)
11、宮頸活檢術(shù)
12、宮頸息肉摘除術(shù)
13、宮頸電烙術(shù)
14、宮頸冷凍術(shù)
15、輸卵管通氣術(shù)（通水術(shù)、碘油造影術(shù)）
16、避孕環(huán)放置術(shù)
17、羊膜腔穿刺術(shù)
18、引產(chǎn)術(shù)
19、各種診刮術(shù)
20、人工流產(chǎn)術(shù)
21、羊膜鏡檢查術(shù)
22、子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)
23、宮外孕手術(shù)（急性）
24、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)切除術(shù)
25、單純附件切除術(shù)
3年以上住院醫(yī)師手術(shù)范圍
1、初產(chǎn)臀位牽引術(shù)
2、臍帶還納術(shù)
3、中位產(chǎn)鉗術(shù)
4、會(huì)陰三度破裂縫合術(shù)
5、人工剝離胎盤(pán)術(shù)
6、宮腔填塞術(shù)
7、穿顱術(shù)
8、輸卵管結(jié)扎術(shù)
9、葡萄胎刮宮術(shù)
10、小型剖宮產(chǎn)+絕育術(shù)
11、單純外陰切除術(shù)
12、陰道壁新生物切除術(shù)
13、宮頸鏡檢查術(shù)
14、宮頸肌瘤或粘膜下子宮肌瘤娩出陰道摘除術(shù)
15、陳舊性宮外孕手術(shù)
16、子宮肌瘤剔出術(shù)
17、子宮次全切除術(shù)
主治醫(yī)師手術(shù)范圍
1、腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)
2、胎位不正內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)
3、剖宮產(chǎn)+子宮切除術(shù)
4、子宮破裂修補(bǔ)術(shù)或切除術(shù)
5、簡(jiǎn)單尿瘺修補(bǔ)術(shù)
6、簡(jiǎn)單陰道成形術(shù)
7、低位瘺修補(bǔ)術(shù)
8、宮頸成形術(shù)
9、宮頸錐形切除術(shù)
10、子宮懸吊術(shù)
11、韌帶縮短術(shù)
12、曼徹司特手術(shù)
13、輸卵管吻合術(shù)
14、闊韌帶間肌瘤、囊腫摘除術(shù)
15、全子宮切除術(shù)
主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師及科主任手術(shù)范圍
1、子宮成形術(shù)
2、子宮廣泛切除術(shù)（腹膜外或淋巴清除術(shù)）
3、外陰廣泛切除術(shù)（淋巴清掃）
4、復(fù)雜尿瘺修補(bǔ)術(shù)
5、復(fù)雜陰道成形術(shù)
6、腹膜內(nèi)腫物剖腹探術(shù)（惡性腫瘤動(dòng)脈插管術(shù)）
7、陰道式子宮全切術(shù)（腹膜外子宮切除術(shù)）
8、大子宮肌瘤、復(fù)雜肌瘤子宮切除術(shù)
9、婦產(chǎn)科疑難手術(shù)
10、婦產(chǎn)科新開(kāi)展的高難度手術(shù)
11、婦產(chǎn)科科研觀察手術(shù)
眼科各級(jí)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)
1~3年住院醫(yī)師手術(shù)范圍
1、眼部囊腫、皮樣囊腫摘除術(shù)
2、瞼內(nèi)、外翻矯正術(shù)
3、翼狀胬肉切除術(shù)
4、斜視矯正術(shù)（水平肌）
5、眼球裂傷縫合術(shù)
6、前房穿刺術(shù)
7、人造瞳孔術(shù)
8、白內(nèi)障針吸術(shù)
9、簡(jiǎn)單異物取出術(shù)
10、眼球摘除術(shù)
11、球內(nèi)容物剜出來(lái)
12、淚囊摘除術(shù)
3年以上住院醫(yī)師手術(shù)范圍
1、上瞼下垂吊線術(shù)
2、淚囊鼻腔吻合術(shù)
3、非顯微抗青光眼術(shù)
4、一般白內(nèi)障囊內(nèi)、外摘除術(shù)
5、睫狀體熱、冷凝電烙術(shù)
6、眼內(nèi)磁性異物取出術(shù)
7、視網(wǎng)膜脫離透熱或冷凝術(shù)
8、結(jié)膜囊成形術(shù)
9、提上瞼肌縮短術(shù)
主治醫(yī)師手術(shù)范圍
1、復(fù)雜的眼肌手術(shù)
2、復(fù)雜的眼成形術(shù)
3、眶內(nèi)容物剜出術(shù)
4、瞼血管瘤切除術(shù)
5、復(fù)雜瞼外翻矯正術(shù)
6、惡性青光眼手術(shù)
7、新生血管性青光眼手術(shù)
8、視網(wǎng)膜脫離環(huán)扎術(shù)
9、后極部磁性及球內(nèi)非磁性異物取出
10、淚水管顯微手術(shù)
11、眼部矯形植皮術(shù)
12、現(xiàn)代白內(nèi)障囊外（顯微）摘除術(shù)
主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師及科主任手術(shù)范圍
1、眶內(nèi)腫瘤摘除術(shù)
2、復(fù)雜的視網(wǎng)膜脫離手術(shù)
3、玻璃體切割術(shù)
4、角膜放射狀切開(kāi)術(shù)
5、人工晶體植入術(shù)
6、超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)
7、角膜移植術(shù)
8、一眼失明另眼的內(nèi)眼手術(shù)
9、眼科疑難手術(shù)
10、眼科新開(kāi)展高難度的手術(shù)
11、眼科科研觀察手術(shù)
耳鼻咽喉—頭頸外科各級(jí)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)
1-3年住院醫(yī)師手術(shù)范圍
1、耳息肉摘除術(shù)
2、外聽(tīng)道乳頭狀瘤摘除術(shù)
3、外聽(tīng)道癤腫切排術(shù)
4、先天性耳前瘺管切除術(shù)
5、耳、鼻、咽異物取出術(shù)
6、耳、鼻、咽、喉活檢術(shù)
7、鼻骨骨折整復(fù)術(shù)
8、直達(dá)喉鏡檢術(shù)
9、鼻中隔膿腫切排術(shù)
10、扁桃體周?chē)撃[切排術(shù)
11、鼻息肉摘除術(shù)
12、扁桃體摘除術(shù)
13、腺樣體刮除術(shù)
14、咽后、側(cè)壁膿腫切排術(shù)
15、咽部小腫瘤切除術(shù)
16、會(huì)厭囊腫切除術(shù)
17、聲帶息肉、小結(jié)摘除術(shù)
18、鼓膜切開(kāi)術(shù)
19、中鼻甲部分切除術(shù)
20、氣管切開(kāi)術(shù)
3年以上住院醫(yī)師手術(shù)范圍
1、篩竇開(kāi)放手術(shù)
2、上頜竇鼻內(nèi)開(kāi)窗術(shù)
3、鼻中隔重建手術(shù)
4、下鼻甲部分切除術(shù)
5、頸部創(chuàng)傷清創(chuàng)縫合術(shù)
6、鼻前庭囊腫切除術(shù)
7、鼻腔粘骨膜下埋藏術(shù)
8、鰓裂囊腫、瘺切除術(shù)
9、甲狀舌管囊腫、瘺切除術(shù)
10、單純?nèi)轭^鑿開(kāi)術(shù)
主治醫(yī)師手術(shù)范圍
1、外頸動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)
2、喉、氣管、支氣管、食道異物取出術(shù)
3、中耳乳突根治術(shù)
4、園窗膜破裂修補(bǔ)術(shù)
5、喉裂開(kāi)手術(shù)
6、聲帶外展術(shù)
7、鼻中隔穿孔修補(bǔ)術(shù)
8、鞍鼻、歪鼻成形術(shù)
9、前、后鼻孔成形術(shù)
10、鼻成形術(shù)
11、篩竇切除術(shù)（鼻內(nèi)、外）
12、篩——上頜根治術(shù)（李曼氏手術(shù)）
主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師及科主任手術(shù)范圍
1、額竇根治術(shù)
2、鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)
3、鼻咽纖維血管瘤切除術(shù)
4、蹬骨外科手術(shù)
5、上頜骨折切除術(shù)
6、聽(tīng)骨鏈重建及同種異體移植術(shù)
7、面神經(jīng)管減壓術(shù)
8、面神經(jīng)修復(fù)術(shù)
9、內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)
10、喉癌根治術(shù)
11、部分喉切除術(shù)
12、頜——頸部腫瘤切除術(shù)（含甲狀腺）
13、咽旁腫瘤切除術(shù)
14、頜——頸淋巴結(jié)清掃術(shù)
15、會(huì)厭腫瘤切除術(shù)
16、喉狹窄成形術(shù)
17、橋腦小腦角外科手術(shù)
18、顱頜面聯(lián)合進(jìn)路手術(shù)
19、鼻及付鼻竇顯微內(nèi)窺鏡手術(shù)
20、視神經(jīng)管減壓術(shù)
21、頸段氣管、食道手術(shù)
22、頭、頸部重建外科手術(shù)
23、經(jīng)鼻垂體腫瘤切除手術(shù)
24、下咽癌根治手術(shù)
25、先天性小耳畸形成形術(shù)
26、中耳癌切除手術(shù)（顳骨部分切除術(shù)）
27、側(cè)顱底外科手術(shù)
28、耳鼻咽喉科疑難手術(shù)
29、耳鼻咽喉科新開(kāi)展的高難度手術(shù)
30、耳鼻咽喉科科研觀察手術(shù)
口腔科各及醫(yī)師手術(shù)分級(jí)
1—3年住院醫(yī)生手術(shù)范圍
1、頜骨囊腫摘除術(shù)
2、口腔頜面部小腫瘤切除術(shù)
3、頜面間隙感染切除引流術(shù)
4、頜面大型清創(chuàng)術(shù)
5、顴骨骨折復(fù)位術(shù)
6、腮瘺修補(bǔ)術(shù)
7、頜骨骨折夾板固定、復(fù)位固定手術(shù)
8、先天性單側(cè)唇裂修補(bǔ)術(shù)
9、面橫裂修補(bǔ)術(shù)
10、腭部良性腫瘤摘除術(shù)
11、舌系帶矯正術(shù)
12、各類牙齒拔除術(shù)
3年以上住院醫(yī)生手術(shù)范圍
1、小口開(kāi)大術(shù)
2、舌下腺摘除術(shù)
3、頜下腺摘除術(shù)
4、頜骨內(nèi)小腫瘤切除術(shù)
5、慢性頜骨骨髓炎病灶清除術(shù)
6、頜面外傷處理（包括頜骨骨折內(nèi)固定）
7、頜面腫瘤切除術(shù)
8、頜面部轉(zhuǎn)瓣成形術(shù)
9、先天性單側(cè)完全唇裂修補(bǔ)術(shù)
10、頜面部疤痕切除及小面積游離植皮術(shù)
11、甲狀舌管瘺切除術(shù)
12、先天性雙側(cè)唇裂修補(bǔ)術(shù)
13、口腔上頜竇修補(bǔ)術(shù)
14、舌部分切除術(shù)
15、部分唇缺損整復(fù)術(shù)
16、先天性雙側(cè)唇裂修補(bǔ)術(shù)
17、簡(jiǎn)單先天性腭修補(bǔ)術(shù)
18、牙外科整畸
主治醫(yī)師手術(shù)范圍
1、面頸部大血管顯露及結(jié)扎術(shù)
2、保留面神經(jīng)腮腺腫瘤及腺體摘除術(shù)面神經(jīng)解剖術(shù)
3、復(fù)雜腭裂修補(bǔ)術(shù)
4、下頜骨切除及植骨術(shù)
5、上頜部分、全部切除術(shù)
6、腮裂囊腫及瘺管切除術(shù)
7、顳頜關(guān)節(jié)成形術(shù)
8、唇、頰缺損整復(fù)術(shù)（復(fù)雜）
9、舌次全切除術(shù)
10、整頜外科手術(shù)
11、舌骨上淋巴清除術(shù)
主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師及科主任手術(shù)范圍
1、口腔頜面部癌瘤聯(lián)合根治術(shù)
2、顳頜關(guān)節(jié)重建手術(shù)
3、整頜外科手術(shù)
4、顯微外科手術(shù)（選擇性開(kāi)展肌皮瓣、肌皮骨瓣、游離組織瓣即刻整復(fù)）
5、口腔科疑難手術(shù)
6、口腔新開(kāi)展的高難度手術(shù)
7、口腔科科研觀察手術(shù)
（十四）查對(duì)制度
1、臨床科室
（1）開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，必須查對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）
（2）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射處置后查；對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。
（3）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。
（4）給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。
（5）輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。
2、手術(shù)室：
（1）接病人時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。
（2）手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。
（3）凡進(jìn)行體腔和深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)，并詳細(xì)記載。
3、藥房
（1）配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。
（2）發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡并向病人或取藥者交待用法及注意事項(xiàng)：
4、檢驗(yàn)部
（1）采集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?BR>（2）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、住院號(hào)、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。
（3）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。
（4）檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。
（5）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房、住院號(hào)、姓名。
（6）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。
（7）發(fā)血時(shí)要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、用血量、采血日期、血液質(zhì)量。
5、病理科
（1）收集標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，查對(duì)病人單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。
（2）制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量
（3）診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診理。
（4）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)病人單位、姓名、住院號(hào)。
6、供應(yīng)室
（1）準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。
（2）發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。
（3）收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。
（四）臨床住院醫(yī)師業(yè)務(wù)培訓(xùn)方案及管理辦法
臨床住院醫(yī)師業(yè)務(wù)培訓(xùn)是造就高素質(zhì)醫(yī)師隊(duì)伍的基礎(chǔ)工作。對(duì)加強(qiáng)臨床住院醫(yī)師基本理論、基本知識(shí)和基本技能的全面訓(xùn)練，樹(shù)立嚴(yán)肅態(tài)度、嚴(yán)格要求和嚴(yán)密方法的優(yōu)良作風(fēng)，提高分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，有計(jì)劃地把他們培養(yǎng)成為合格的醫(yī)學(xué)人才，具有其重要意義，為此醫(yī)院制定了臨床住院醫(yī)師業(yè)務(wù)培訓(xùn)方案及管理辦法。具體如下：
1、培訓(xùn)目標(biāo)：
（1） 堅(jiān)持四項(xiàng)基本原則，遵紀(jì)守法，遵守醫(yī)院規(guī)章制度和醫(yī)生行為規(guī)則，具有敬業(yè)精神。
（2） 刻苦學(xué)習(xí)專業(yè)理論知識(shí)，對(duì)工作精益求精，具有過(guò)硬的“三基”基本功，出色完成本職工作，無(wú)差錯(cuò)事故。
（3） 通過(guò)培訓(xùn)，熟悉本專業(yè)的基礎(chǔ)理論，具有較系統(tǒng)和較全面的專業(yè)知識(shí)，掌握本專業(yè)基本技術(shù)并能在實(shí)際中應(yīng)用。
（4） 具有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，能處理較復(fù)雜的專業(yè)技術(shù)問(wèn)題和正確及時(shí)處理急、危重病人的能力，并能對(duì)實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
（5） 通過(guò)臨床實(shí)踐，提高臨床綜合能力，學(xué)會(huì)應(yīng)用各種科學(xué)研究方法和手段，善于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并能寫(xiě)出一定水平的論文。
（6） 拓展知識(shí)面，了解專業(yè)新技術(shù)、新進(jìn)展。
（7） 外語(yǔ)水平不斷提高。
2、培訓(xùn)時(shí)間和階段目標(biāo)
培訓(xùn)時(shí)間為5年。分兩個(gè)階段。
第一階段3年，為科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。
階段目標(biāo)：掌握本專業(yè)基本理論、基本知識(shí)、基本技能，同本專業(yè)相關(guān)的知識(shí)，學(xué)會(huì)科研工作的基本方法和技能，系統(tǒng)閱讀本專業(yè)有關(guān)論著和書(shū)刊，學(xué)會(huì)一門(mén)外語(yǔ)。
第二階段2年，為專科定向培訓(xùn)
階段目標(biāo)：能較熟練地掌握本專業(yè)的常用理論和技能，擴(kuò)大與本專業(yè)相關(guān)連的知識(shí)范圍，熟悉醫(yī)療技術(shù)新進(jìn)展，獨(dú)立完成本專業(yè)醫(yī)療工作，能指導(dǎo)低年資住院醫(yī)師，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，能獨(dú)立開(kāi)展臨床科研工作，進(jìn)行資料分析，撰寫(xiě)論文和文獻(xiàn)綜述，熟練地運(yùn)用第一種外語(yǔ)閱讀和筆譯專業(yè)書(shū)刊。
3、組織機(jī)構(gòu)
醫(yī)院成立由院領(lǐng)導(dǎo)掛帥的臨床住院醫(yī)師業(yè)務(wù)培訓(xùn)領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和負(fù)責(zé)培訓(xùn)工作；在醫(yī)教科設(shè)立培訓(xùn)辦公室，負(fù)責(zé)日常管理工作；各臨床科室的教學(xué)小組具體負(fù)責(zé)實(shí)施本科室住院醫(yī)師的培訓(xùn)工作。院科各級(jí)培訓(xùn)組織相互配合，各負(fù)其責(zé)，保證培訓(xùn)工作的順利實(shí)施。
4、管理措施
（1） 新分配學(xué)生在內(nèi)、外科上班的醫(yī)師先不定專業(yè)，年滿三年初步確定專業(yè)，在此期間住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)由醫(yī)教科和大科主任統(tǒng)一安排。其他科室住院醫(yī)師實(shí)行選科輪訓(xùn)和科內(nèi)三年培訓(xùn)。
（2） 各科室均應(yīng)支持培訓(xùn)工作，指派專門(mén)帶教老師開(kāi)展教學(xué)工作，并根據(jù)本專業(yè)特點(diǎn)和醫(yī)師輪轉(zhuǎn)時(shí)間制定階段性和量化的培訓(xùn)目標(biāo)。
（3） ?？贫ㄏ蚺囵B(yǎng)實(shí)行導(dǎo)師制。醫(yī)院聘請(qǐng)高級(jí)職稱的?？漆t(yī)師為導(dǎo)師，負(fù)責(zé)住院醫(yī)師?？贫ㄏ蚺嘤?xùn)階段的指導(dǎo)、教學(xué)、考核工作。
（4） 考試： 第一年  全國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試   英語(yǔ)考試
第二年                     英語(yǔ)考試
第三年  醫(yī)院醫(yī)學(xué)綜合考試   英語(yǔ)考試
第四年                     英語(yǔ)考試
第五年  醫(yī)院醫(yī)學(xué)綜合考試   英語(yǔ)考試
（5） 考核：
輪轉(zhuǎn)科室考核：輪轉(zhuǎn)醫(yī)師輪轉(zhuǎn)完一個(gè)科室，由科主任進(jìn)行考核，填寫(xiě)《臨床住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)考核表》?？己藘?nèi)容包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)質(zhì)量、理論水平、實(shí)踐技能、科研能力等方面。
階段綜合考核：三年輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)結(jié)束進(jìn)行輪轉(zhuǎn)階段綜合考核；五年住院醫(yī)師進(jìn)行總考核，均由大科主任、醫(yī)教科和醫(yī)院考核小組進(jìn)行考核。
（6） 三年輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)結(jié)束后，根據(jù)考試成績(jī)和輪轉(zhuǎn)階段綜合考核意見(jiàn)確定科室，對(duì)積極參加輪訓(xùn)學(xué)習(xí)，表現(xiàn)突出，各項(xiàng)考試、考核均為優(yōu)秀者，可優(yōu)先選擇專業(yè)。
（7） 臨床住院醫(yī)師總考核意見(jiàn)作為醫(yī)師晉升、外出進(jìn)修學(xué)習(xí)的條件之一?？己瞬缓细裾撸∠?dāng)年晉升主治醫(yī)師的資格。
（8） 在臨床住院醫(yī)師中樹(shù)立品學(xué)兼優(yōu)的住院醫(yī)師標(biāo)兵。
每年召開(kāi)二次輪轉(zhuǎn)科主任座談和臨床住院醫(yī)師座談。
九、藥事管理制度
(一)特殊藥品管理制度
1、麻醉藥品管理制度
（1）麻醉藥品是指連續(xù)使用后易產(chǎn)生身體依賴性、能成癮癖的藥品。
（2）麻醉藥品的范圍包括：阿片類、嗎啡類、鹽酸乙基嗎啡類、可待因類、福爾可定類、可卡因類、全阿片素類、大麻類及合成藥類。
（3）購(gòu)用麻醉藥品印鑒卡必須根據(jù)管理人員的更換，及時(shí)申報(bào)更換印鑒卡手續(xù)。
（4）麻醉藥品訂購(gòu)單所訂購(gòu)的品種、數(shù)量必須符合本院限量級(jí)別，每年裝訂成冊(cè)，并按時(shí)送交藥監(jiān)局備查。
（5）麻醉藥品用途報(bào)告表必須根據(jù)消耗實(shí)數(shù)，據(jù)實(shí)填寫(xiě)清楚，每年裝訂成冊(cè)，并按時(shí)送交藥監(jiān)局備查。
（6）保管和使用麻醉藥品，必須實(shí)行“五專”（即專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用帳冊(cè)，專用處方、專冊(cè)登記）。處方要按月裝訂成冊(cè)，保存三年。
（7）確診的晚期癌癥病人可憑醫(yī)院診斷證明，戶口或身份證及單位介紹信并交納押金辦理麻醉藥品使用專用卡。
1）本卡使用期為一月，憑麻醉藥品專用處方才能生效，醫(yī)師開(kāi)處方時(shí)必須填寫(xiě)本卡并簽名，藥房核發(fā)藥品時(shí)，亦應(yīng)簽名。
2）本卡使用滿一月后，即自行失效，需繼續(xù)使用麻醉藥品者，憑舊卡更換新卡。
3）病人停藥或死亡，必須交回使用卡，并退還押金。
（8）各科備用的麻醉藥品的品種、基數(shù)，應(yīng)合理控制，并有專人負(fù)責(zé)，專柜加鎖保管，用后辦理手續(xù)和補(bǔ)足基數(shù)，多出的麻醉藥品必須交庫(kù)房回收，并有專冊(cè)登記。
（9）對(duì)麻醉藥品生霉、變質(zhì)后損壞，每年報(bào)損一次，由院領(lǐng)導(dǎo)審核批準(zhǔn)，就地監(jiān)督銷毀。
（10）對(duì)發(fā)現(xiàn)使用麻醉藥品后成癮的病人，應(yīng)設(shè)監(jiān)測(cè)登記制度。及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)院采取措施，并上報(bào)市藥監(jiān)局。
（11）對(duì)麻醉藥品的購(gòu)進(jìn)、保管、使用情況，每季度末藥學(xué)部主任要進(jìn)行檢查，并做好檢查記錄。
（12）配制麻醉藥品制劑，必須經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，報(bào)市藥監(jiān)局備案，并有嚴(yán)格的處方核對(duì)，監(jiān)督投料，領(lǐng)發(fā)和保管制度。制劑室必須由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)生產(chǎn)、配制和質(zhì)量檢驗(yàn)，并建立嚴(yán)格的管理制度，嚴(yán)防與其它藥品混雜。每次配料必須經(jīng)兩人以上復(fù)檢無(wú)誤，并詳細(xì)記錄每次生產(chǎn)所消耗的原料和成品數(shù)，經(jīng)手人要簽字備查。所有工具、容器要處理干凈，以防污染其它藥品，標(biāo)示量要準(zhǔn)確無(wú)誤，包裝容器要有“麻醉”標(biāo)志。
（13）麻醉藥品使用管理，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行：
1）設(shè)有麻醉藥品處方箋，必須由有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)寫(xiě)麻醉藥品處方。
2）處方書(shū)寫(xiě)必須正確完整。藥名要寫(xiě)全稱，有規(guī)格、數(shù)量及用法，并寫(xiě)明疾病診斷，病歷記錄完整，處方一次有效。
3）處方用量，注射劑不得超過(guò)二日常用量，片劑，酊劑和糖漿劑等不得超過(guò)三日常用量。
4）連續(xù)使用不得超過(guò)7天。
5）配方人員應(yīng)嚴(yán)格核對(duì)，處方醫(yī)師、配方、核對(duì)人員均應(yīng)簽全名。
（14）醫(yī)務(wù)人員不得利用工作之便，為他人開(kāi)寫(xiě)不符合本制度的處方，或者為自己開(kāi)處方，避免濫用麻醉藥品。
（15）對(duì)違反本制度者，根據(jù)情節(jié)輕重，進(jìn)行經(jīng)濟(jì)制裁、行政處分，觸犯法律者按法律程序處理。
2、精神藥品管理制度
（1）精神藥品是指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制，連續(xù)使用能產(chǎn)生依賴性的藥品。
（2）精神藥品分為第一類和第二類，各類精神藥品的品種見(jiàn)附表。
（3）第一類精神藥品的采購(gòu)計(jì)劃經(jīng)科主任審批后，憑《精神藥品購(gòu)用卡》向指定的經(jīng)營(yíng)單位購(gòu)買(mǎi)。
（4）精神藥品僅供本院醫(yī)療使用，不可轉(zhuǎn)售。科研、教學(xué)需要的精神藥品，需報(bào)上級(jí)藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)，由指定的醫(yī)藥經(jīng)營(yíng)單位供應(yīng)。
（5）精神藥品需專柜加鎖，專人負(fù)責(zé)，專用帳冊(cè)。調(diào)劑室應(yīng)憑處方逐日統(tǒng)計(jì)、核對(duì)、存查。
（6）醫(yī)師應(yīng)合理使用精神藥品，除特殊需要外，第一類精神藥品的處方每次不超過(guò)三日常用量，第二類每次不超過(guò)七日常用量。癲癇等特殊需要每張?zhí)幏讲怀^(guò)兩周量，須在處方上注明情況。藥名不得縮寫(xiě)，處方一次有效，處方保存兩年備查。
（7）配制含有精神藥品的制劑，必須稱量準(zhǔn)確，投料復(fù)核，核對(duì)人應(yīng)簽名。
（8）精神藥品在貯存中的破損、缺少、變質(zhì)等問(wèn)題，應(yīng)報(bào)科主任處理。
附：精神藥品的品種及分類
第一類
安眠酮  哌醋甲酯（利他林）  強(qiáng)痛定  安鈉咖  復(fù)方樟腦酊  咖啡因  司可巴比妥
第二類
氨酚待因  異戊巴比妥  巴比妥  戊巴比妥  苯巴比妥  安定  氯硝西泮（氯硝基安定） 硝基安定  舒樂(lè)安定（艾司唑侖）  氟硝西泮  地西泮（安定）  氯氮卓（利眠寧）  導(dǎo)眠能  氨甲丙二酯（眠爾通）  鎮(zhèn)痛新
（二）處方管理制度
處方是醫(yī)師為患者醫(yī)療或預(yù)防的需要而寫(xiě)給藥房的有關(guān)調(diào)配和發(fā)出藥劑的書(shū)面文件，是具備法律性的原始依據(jù)，直接關(guān)系到患者的醫(yī)療效果和安全，因此必須嚴(yán)肅認(rèn)真完整書(shū)寫(xiě)。
合格處方的格式
1、處方前記：應(yīng)清楚填寫(xiě)患者姓名、性別、年齡（不得以“成”字樣代之）、科別、病區(qū)、床號(hào)及住院號(hào)等。
2、處方頭：我院處方均印有“Rp”標(biāo)記為處方頭，不須另外書(shū)寫(xiě)。
3、處方正文：包括藥物名稱、劑型、規(guī)格和數(shù)量。
（1）各類藥物必須清楚寫(xiě)明劑型，使用外文劑型可以縮寫(xiě)，但需明確保留詞干。
（2）藥物名稱須寫(xiě)全名，不得縮寫(xiě)，不得用化學(xué)式代替藥名。一組配伍用藥中，不宜中、外文交叉書(shū)寫(xiě)。
（3）規(guī)格與數(shù)量：處方中的規(guī)格和數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，其單位可用外文或符號(hào)縮寫(xiě)表示：如g（克）、mg（毫克）、ml（毫升）、iu（國(guó)際單位）、#等，并須注明含量。
（4）配制方法：特殊用藥須詳細(xì)注明配制方法和劑型。
（5）服用方法：可用中文或外文書(shū)寫(xiě)，外文書(shū)寫(xiě)時(shí)可用縮寫(xiě)。
（6）醫(yī)師簽名：必須是能清晰辨認(rèn)的全名。
開(kāi)處方時(shí)的注意事項(xiàng)
1、處方須用鋼筆書(shū)寫(xiě)，復(fù)式處方可用圓珠筆書(shū)寫(xiě)，字跡要清晰，不得涂改。如有涂改，醫(yī)師必須要在涂改處簽字。
2、處方中的非藥物部分，如藥棉、紗布等一律用中文書(shū)寫(xiě)。
3、醫(yī)師開(kāi)處方時(shí)，應(yīng)字跡清晰可辨，準(zhǔn)確完整。
4、藥師有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師科學(xué)、合理用藥，對(duì)違反規(guī)定，亂開(kāi)處方，濫用藥品的情況，藥學(xué)部有權(quán)拒絕發(fā)藥，情節(jié)嚴(yán)重者須報(bào)醫(yī)教科處理，但不得擅自修改處方，應(yīng)對(duì)處方錯(cuò)誤通知醫(yī)師更改后配發(fā)。
5、關(guān)于毒、麻、限劇藥品處方，按照醫(yī)院《關(guān)于毒、麻、限劇藥品處方規(guī)定》執(zhí)行；醫(yī)保處方亦按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
6、一般處方以三日用量為限，對(duì)于某些慢性疾病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長(zhǎng)。處方當(dāng)日有效，超過(guò)期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方能認(rèn)可。醫(yī)師不得為本人及家屬開(kāi)處方。
7、一般處方保存一年，毒性和精神藥品處方保存兩年，麻醉藥品處方保存三年，到期登記后由主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)處理。
8、違反上述規(guī)定者，醫(yī)院將根據(jù)情節(jié)輕重予以處理。
（三）調(diào)劑室工作制度
1、調(diào)劑室包括門(mén)診中、西藥房和住院部藥房。調(diào)劑工作經(jīng)收方、劃價(jià)、交費(fèi)（或記帳）、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥、交待諸環(huán)節(jié)。
2、調(diào)劑人員必須執(zhí)行處方制度，收方后對(duì)處方內(nèi)容，病人姓名、年齡、藥名、劑量、劑型、用法及配伍禁忌等加以審查后方可劃價(jià)和調(diào)配。
3、處方中遇有短缺藥品或藥名規(guī)格、用法、用量不妥及有配伍禁忌癥時(shí)，須由醫(yī)師更換或更正后調(diào)配，配方人員不可擅自更改處方內(nèi)容。
4、配方人員對(duì)違反規(guī)定，亂開(kāi)處方，濫用藥品，假冒處方等情況，可拒絕調(diào)配和交門(mén)診辦公室或醫(yī)教科處理。
5、配方時(shí)應(yīng)遵守調(diào)配技術(shù)常規(guī)，稱量準(zhǔn)確，不得估計(jì)給藥。
6、中藥方劑要先煎后下，沖服等特殊煎法的藥物，須單包注明；對(duì)需臨時(shí)炮制的中藥材，應(yīng)按醫(yī)療要求進(jìn)行加工，以保證中藥湯劑的質(zhì)量。
7、凡含有毒性、麻醉、精神藥物的處方，按有關(guān)條例及國(guó)家關(guān)于《麻醉藥品管理?xiàng)l例》的規(guī)定執(zhí)行。
8、加強(qiáng)有效期藥品的管理，定期檢查有效期，藥房效期藥品必須在失效前六個(gè)月書(shū)面通知庫(kù)房，嚴(yán)防過(guò)期失效的現(xiàn)象發(fā)生，若有過(guò)期失效、淘汰、蟲(chóng)蛀、霉?fàn)€變質(zhì)和其他不符合質(zhì)量規(guī)定的藥品，不得配發(fā)，遇有標(biāo)簽?zāi)：乃幤?，需查詢清楚后方可配發(fā)。
9、配方人員應(yīng)根據(jù)處方上的用法、用量，詳細(xì)地寫(xiě)在瓶簽或紙袋上。凡有沉淀的液體制劑，須注明“服前搖勻”，外用藥注明“用前搖勻”及“切忌內(nèi)服”等字樣。
10、處方調(diào)配完畢后經(jīng)核對(duì)方可發(fā)出，調(diào)配人員及核對(duì)人員須在處方上簽字以示負(fù)責(zé)。
11、發(fā)藥時(shí)，應(yīng)耐心向病人說(shuō)明服法、用法及注意事項(xiàng)；中藥處方中先煎后下，沖服等也必須向病人交代清楚。
12、調(diào)劑室應(yīng)保持清潔整齊，補(bǔ)充藥品時(shí)，均須細(xì)心核對(duì)。調(diào)配用具使用后及時(shí)洗滌干凈放回原處。
13、分裝藥品時(shí)，認(rèn)真核對(duì)藥名，規(guī)格，數(shù)量和藥袋上注明的項(xiàng)目是否一致。一個(gè)品種分裝后經(jīng)清場(chǎng)，方可進(jìn)入另一藥品的分裝，以免混淆。
14、調(diào)劑人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地工作，防止差錯(cuò)，杜絕事故。嚴(yán)格執(zhí)行差錯(cuò)事故登記制度，定期總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。無(wú)論差錯(cuò)和事故，核對(duì)疏忽而未查出者，核對(duì)人負(fù)有同樣的責(zé)任。
15、須冷藏的藥品，應(yīng)儲(chǔ)存于冰箱，有條理存放，并保持清潔。
16、處方分類保管，普通處方保存一年，毒性和精神藥品處方保存兩年，麻醉藥品處方保存三年備查。
17、調(diào)劑室藥品每季度進(jìn)行全面盤(pán)存，計(jì)算金額，加成率和誤差率均應(yīng)符合規(guī)定要求，嚴(yán)格執(zhí)行藥品價(jià)格政策，處方劃價(jià)準(zhǔn)確率應(yīng)符合要求。
18、值班人員負(fù)有安全保衛(wèi)責(zé)任，其他人員非公不得進(jìn)入調(diào)劑室。
19、調(diào)劑室工作人員要衣帽整潔，注意個(gè)人衛(wèi)生，工作時(shí)間保持肅靜，不得大聲喧嘩，嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守工作崗位，工作時(shí)有事須離開(kāi)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)假，不得擅自脫崗。
（四）制劑室工作制度
1、制劑室配制本院臨床和科研需要而市場(chǎng)上無(wú)供應(yīng)的藥物制劑。制劑品種是經(jīng)報(bào)備、報(bào)批，由藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)辦理注冊(cè)登記的制劑，屬國(guó)家、部頒、地方標(biāo)準(zhǔn)、《中國(guó)醫(yī)院制劑規(guī)范》和《湖北省醫(yī)院制劑規(guī)范》等收載的制劑以及本院臨床協(xié)定處方，科研、教學(xué)、急救中的臨時(shí)擬方。
2、配制用的原料、輔料、溶媒以及包裝用品均應(yīng)符合藥用標(biāo)準(zhǔn)，注射劑的原料均應(yīng)符合注射用質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。一般不得使用化學(xué)試劑配制制劑，特殊情況須經(jīng)檢驗(yàn)符合藥用規(guī)定后，方可使用。藥檢室隨時(shí)進(jìn)行抽驗(yàn)監(jiān)督。
3、配制使用醫(yī)療用毒性藥品和麻醉藥品，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定。
4、操作人員要堅(jiān)守崗位，不得擅自脫離崗位，嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制，操作應(yīng)遵守生產(chǎn)工藝規(guī)程與標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，不得隨意更改。
5、制劑室應(yīng)保持清潔整齊，不得生長(zhǎng)霉菌，不堆放雜物。地面、墻壁應(yīng)經(jīng)常沖洗，工作前應(yīng)進(jìn)行消毒，有空氣凈化裝置的要定期測(cè)試潔凈度級(jí)別。
6、衡器、儀表等要經(jīng)法定計(jì)量單位校正，定期檢查維修設(shè)備、儀器、儀表，專人負(fù)責(zé)和管理，維修、保養(yǎng)、使用要有記錄，儀器、設(shè)備要建立檔案。生產(chǎn)前要檢查機(jī)械、容器、裝置等設(shè)備是否正常，與其清潔或滅菌生產(chǎn)結(jié)束后要做好清場(chǎng)工作，并有記錄。
7、為防止藥品被污染和混淆，生產(chǎn)前應(yīng)檢查操作間有無(wú)上次遺留物。生產(chǎn)設(shè)備、容器應(yīng)有所生產(chǎn)的產(chǎn)品和物料名稱、批號(hào)、數(shù)量等的狀態(tài)標(biāo)志。
8、制劑操作人員應(yīng)勤洗手、剪指甲，保持個(gè)人衛(wèi)生，不得化裝和佩戴飾物上崗，進(jìn)入工作室和潔凈工作區(qū)要按規(guī)定更換衣、帽、鞋。
9、投料時(shí)應(yīng)完整填寫(xiě)配制記錄單，并由兩人核對(duì)和簽名，各工序崗位操作人員在工藝流程表上及時(shí)真實(shí)填寫(xiě)記錄并簽名，異常情況應(yīng)作記錄并報(bào)告負(fù)責(zé)人。
10、內(nèi)服、外用制劑的用具要嚴(yán)格分開(kāi)，配制醫(yī)療用毒性藥物的量具、容器要專用，工作完畢應(yīng)及時(shí)清洗干凈。同一室內(nèi)不應(yīng)同時(shí)配制、燈檢和分裝兩種不同制劑。
11、高壓消毒柜的性能要保持正常良好狀態(tài)，注意按操作程序正確使用，避免發(fā)生意外事故。制劑消毒滅菌前后，要有明顯標(biāo)志。
12、制劑配制過(guò)程中，為確保質(zhì)量，須嚴(yán)格遵守操作規(guī)程及制劑質(zhì)量管理的有關(guān)規(guī)定，規(guī)定有半成品檢驗(yàn)的品種，須經(jīng)檢驗(yàn)合格后，方可分裝，成品須按有關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)并且由質(zhì)量管理組織負(fù)責(zé)人審核合格后，方可發(fā)放使用。
13、制劑的標(biāo)簽應(yīng)按品種、規(guī)格分類，并專庫(kù)（柜）存放，專人保管，按實(shí)際需要量領(lǐng)用，用時(shí)應(yīng)加蓋批號(hào)；標(biāo)簽出入庫(kù)，銷毀應(yīng)作好記錄，不得流失。
14、制劑人員每年體檢一次，建立健康檔案，不合要求人員立即調(diào)離本工作崗位。
15、非制劑工作人員不得隨便進(jìn)入生產(chǎn)場(chǎng)所。
16、制劑人員要樹(shù)立質(zhì)量第一的思想，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，努力學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)和藥事法規(guī)，不斷提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。
（五）藥檢室工作制度
1、藥檢室在藥學(xué)部主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本院藥品的質(zhì)量監(jiān)督與檢驗(yàn)工作，業(yè)務(wù)上接受省、市藥檢所的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
2、藥檢室對(duì)醫(yī)院自制制劑的原料、半成品、成品、包裝材料及蒸餾水進(jìn)行檢驗(yàn)和質(zhì)量控制，嚴(yán)格把握藥品質(zhì)量。
3、嚴(yán)格按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢驗(yàn)，屬國(guó)家法定標(biāo)準(zhǔn)，《中國(guó)醫(yī)院制劑規(guī)范》及《湖北省醫(yī)院制劑規(guī)范》收載的品種，按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，其它自制制劑按報(bào)批的有關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)。自制制劑須經(jīng)檢驗(yàn)符合規(guī)定并經(jīng)質(zhì)量管理組織負(fù)責(zé)人審核后，方可供臨床使用，檢驗(yàn)不合格者不得使用。
4、及時(shí)做好自制制劑的報(bào)備、報(bào)批和注冊(cè)工作，制定報(bào)批的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)草案和起草說(shuō)明，并進(jìn)行自檢和檢驗(yàn)原始記錄抄件工作，送交科主任審查辦理。
5、各種檢驗(yàn)記錄和報(bào)告書(shū)必須真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，并分類裝訂成冊(cè)，保存三年備查。
6、儀器設(shè)備必須定期校驗(yàn)，建立檔案，定人負(fù)責(zé)使用和保養(yǎng)，并做好記錄。試劑、試液、標(biāo)準(zhǔn)溶液應(yīng)符合規(guī)定，定期復(fù)核或更換，以保證分析的正確性。
7、嚴(yán)格執(zhí)行留樣觀察制度，指定專人進(jìn)行考查和記錄，如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)提出報(bào)告和處理意見(jiàn)。
8、負(fù)責(zé)全院質(zhì)量監(jiān)督網(wǎng)的日常工作，定期進(jìn)行全院性的藥品質(zhì)量檢查，對(duì)外購(gòu)藥品及自制制劑進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督，檢查麻醉藥品的使用和管理。
9、工作室內(nèi)應(yīng)保持清潔整齊，通風(fēng)干燥，注意防火和用電安全。
10、檢驗(yàn)工作中發(fā)現(xiàn)有異常情況以及生產(chǎn)過(guò)程中的質(zhì)量監(jiān)測(cè)遇有不符合規(guī)定要求時(shí)，均應(yīng)查明原因，并協(xié)助解決存在的問(wèn)題。對(duì)重大質(zhì)量問(wèn)題應(yīng)及時(shí)報(bào)告科主任和有關(guān)部門(mén)。
11、藥檢室應(yīng)隨時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)展檢驗(yàn)技術(shù)，開(kāi)展新的檢驗(yàn)項(xiàng)目，探索新的檢驗(yàn)方法。
12、藥檢室應(yīng)經(jīng)常向科主任匯報(bào)工作情況，并根據(jù)質(zhì)量上存在的問(wèn)題，建議召開(kāi)質(zhì)量分析會(huì)議，負(fù)責(zé)做好資料準(zhǔn)備和會(huì)議記錄。
（六）臨床藥學(xué)室工作制度
1、本室根據(jù)醫(yī)療、教學(xué)、科研的需要，積極開(kāi)展工作，并配備相應(yīng)的臨床藥學(xué)技術(shù)人員、設(shè)備、圖書(shū)資料等。
2、臨床藥學(xué)工作應(yīng)由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)、有相當(dāng)工作能力的藥師以上專業(yè)人員擔(dān)任。
3、臨床藥學(xué)工作人員要有高度的責(zé)任心和嚴(yán)格的科學(xué)態(tài)度，努力學(xué)習(xí)，不斷提高工作水平和專業(yè)水平。
4、本室應(yīng)結(jié)合實(shí)際，積極開(kāi)展處方病歷分析、新藥療效評(píng)價(jià)、老藥再評(píng)價(jià)、不良反應(yīng)以及血藥濃度監(jiān)測(cè)等工作。
5、臨床藥學(xué)人員要定期參加查房、疑難病歷討論，指導(dǎo)臨床個(gè)體化給藥。
6、按科學(xué)管理要求，建立“藥訊編印”、“藥物監(jiān)測(cè)”、“儀器使用”、“試劑配制”、及“醫(yī)藥聯(lián)系”等項(xiàng)專門(mén)登記本，認(rèn)真填寫(xiě)，并定期小結(jié)分析。
7、室內(nèi)所有的儀器、設(shè)備，要建立檔案，專人負(fù)責(zé)，定期檢修。
8、本室的衡器應(yīng)按《計(jì)量法》定期檢驗(yàn)，確保衡器的準(zhǔn)確、可靠。
9、保持室內(nèi)清潔，物品陳列有序，用后清洗干凈，放回原處。
10、加強(qiáng)防火、防盜、防止電器事故等安全措施。
（七）計(jì)劃采購(gòu)工作制度
    1、藥品的采購(gòu)計(jì)劃根據(jù)以銷定購(gòu)、滿足臨床用藥需要為原則擬定，各環(huán)節(jié)體現(xiàn)一人采購(gòu)、二級(jí)決策、三道審批、四方監(jiān)督的的管理約束機(jī)制。
    2、采購(gòu)計(jì)劃由庫(kù)房保管員于每月25日左右提出，并詳細(xì)填寫(xiě)“ 藥品采購(gòu)計(jì)劃表”，一式三份。計(jì)劃未經(jīng)審定不得交商業(yè)單位。
    3、藥品采購(gòu)計(jì)劃經(jīng)分管主任初審，與采購(gòu)員一起根據(jù)質(zhì)優(yōu)價(jià)廉、先近后遠(yuǎn)的原則，綜合考慮各醫(yī)藥公司的信譽(yù)度與供貨能力等進(jìn)行計(jì)劃分配，以公司為單位注明品名、規(guī)格、數(shù)量、價(jià)格、金額等，然后交科主任審核簽字、分管院長(zhǎng)審定后執(zhí)行。
    4、藥品采購(gòu)員負(fù)責(zé)全院中、西成藥的采購(gòu)工作，須嚴(yán)格根據(jù)審定后的計(jì)劃及時(shí)采購(gòu)。各醫(yī)藥公司接到計(jì)劃后應(yīng)積極組織貨源，一般情況不超過(guò)3天，特殊情況不超過(guò)5天供貨，并附有關(guān)單據(jù)及資料。
    5、保管員根據(jù)情況可于每月10～15日提出補(bǔ)貨計(jì)劃，但補(bǔ)貨計(jì)劃量不得超過(guò)正常計(jì)劃的40％，補(bǔ)貨計(jì)劃的審批程序與正常計(jì)劃相同。臨時(shí)補(bǔ)貨須經(jīng)科主任同意，否則不予補(bǔ)貨。
6、采購(gòu)員每月須提供各醫(yī)藥公司執(zhí)行采購(gòu)計(jì)劃的情況反饋表及特殊情況購(gòu)買(mǎi)的品種清單（一式三份），以便科主任和院長(zhǎng)掌握有關(guān)情況，并實(shí)行科務(wù)公開(kāi)。
7、采購(gòu)員應(yīng)建立缺藥登記本，積極組織貨源以保證臨床用藥的需要，并及時(shí)向科主任匯報(bào)。
    8、每月的購(gòu)貨憑證須經(jīng)藥品會(huì)計(jì)、保管員、采購(gòu)員簽字后交科主任審核、簽字、分管藥學(xué)和財(cái)務(wù)的院長(zhǎng)簽字后交財(cái)務(wù)經(jīng)管科安排付款。
9、藥品采購(gòu)計(jì)劃表由藥品會(huì)計(jì)、采購(gòu)員和保管員分別存檔備查。
（八）采購(gòu)員匯報(bào)管理制度
1、采購(gòu)員在科室負(fù)責(zé)人領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。
2、采購(gòu)員工作采取輪崗制，原則上每?jī)赡贻啌Q一次。
3、嚴(yán)格按照有關(guān)審批計(jì)劃采購(gòu)，保證臨床、醫(yī)療工作和職工的工作生活需要。
4、定點(diǎn)采購(gòu)或貨比三家，以最廉的價(jià)格購(gòu)得最優(yōu)的物（藥）品，質(zhì)量接受用戶監(jiān)督，價(jià)格接受會(huì)計(jì)審核。
5、急件和特殊物（藥）品，由分管院領(lǐng)導(dǎo)審批，采購(gòu)員對(duì)其質(zhì)量和價(jià)格負(fù)責(zé)。
6、采購(gòu)人員負(fù)責(zé)處理與之相關(guān)的買(mǎi)賣(mài)雙方的交易爭(zhēng)議，用法律維護(hù)醫(yī)院集體和個(gè)人的合法權(quán)益。
7、采購(gòu)員供貨不及時(shí)或私自采購(gòu)物（藥）品，后果由采購(gòu)員負(fù)責(zé)，同時(shí)根據(jù)情節(jié)輕重處以調(diào)離崗位、罰款和下崗。
8、采購(gòu)人員以工作之便收受賄賂，按紀(jì)委有關(guān)處罰條例予以懲處。
9、建立采購(gòu)員匯報(bào)和查詢制度，采購(gòu)員定期向院務(wù)公開(kāi)監(jiān)督小組匯報(bào)采購(gòu)工作情況，并隨時(shí)按受院紀(jì)委和有關(guān)部門(mén)的查詢，院務(wù)分開(kāi)監(jiān)督小組隨時(shí)抽取有關(guān)物（藥）品的價(jià)格，與市場(chǎng)價(jià)格比照審核，并予以公開(kāi)。
（九）關(guān)于加強(qiáng)采購(gòu)、保管工作管理的補(bǔ)充規(guī)定
1、采購(gòu)員根據(jù)院長(zhǎng)、科主任審定后的計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行采購(gòu)，計(jì)劃未經(jīng)院長(zhǎng)、科主任審定，私自采購(gòu)藥品，則調(diào)離采購(gòu)崗位。
2、采購(gòu)員在貨到后及時(shí)將缺貨品種及時(shí)反饋給科主任，以便及時(shí)補(bǔ)貨。
3、對(duì)個(gè)人所需的外購(gòu)藥品，需經(jīng)科主任同意后方可購(gòu)買(mǎi)（特殊藥品須經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)），外購(gòu)藥品處方需經(jīng)科主任、室主任簽字后方可將藥品發(fā)出。
4、倉(cāng)庫(kù)保管員根據(jù)庫(kù)存及臨床需要制訂購(gòu)藥計(jì)劃，若積壓、浪費(fèi)造成損失者，根據(jù)情節(jié)輕重，追究保管責(zé)任。
5、每月25號(hào)造月計(jì)劃，10～15號(hào)造補(bǔ)貨計(jì)劃，并詳細(xì)填寫(xiě)“采購(gòu)計(jì)劃表”一式三份。正常計(jì)劃和補(bǔ)貨計(jì)劃均由倉(cāng)庫(kù)保管員報(bào)院長(zhǎng)、科主任審定，保管員不得私自將計(jì)劃交給商業(yè)單位。
6、保管員不得私自將倉(cāng)庫(kù)藥品與外單位進(jìn)行轉(zhuǎn)讓、調(diào)換、借出或替外單位銷售藥品，特殊情況須經(jīng)科主任同意。
7、藥品入庫(kù)驗(yàn)收實(shí)行雙簽名，采購(gòu)員憑購(gòu)藥計(jì)劃進(jìn)行品名、數(shù)量和生產(chǎn)廠家驗(yàn)收，保管對(duì)藥品批號(hào)、規(guī)格、包裝、質(zhì)量、效期進(jìn)行驗(yàn)收，并詳細(xì)填寫(xiě)“藥品入庫(kù)驗(yàn)收單”。
8、進(jìn)口藥品、生化藥品無(wú)檢驗(yàn)報(bào)告單，隨貨同行，不得入庫(kù)。（注：如病人急需藥品，必須經(jīng)科主任或室主任證明或驗(yàn)收后，暫時(shí)領(lǐng)用）。
9、凡變質(zhì)、霉壞、蟲(chóng)蛀藥品或藥材，有效期在八個(gè)月內(nèi)的藥品不得入庫(kù)（生化藥品除外），特殊情況須經(jīng)科主任同意；庫(kù)房的效期藥品必須在失效前六個(gè)月書(shū)面通知科主任。
10、缺藥到庫(kù)后，應(yīng)及時(shí)發(fā)到藥房。
11、藥品采購(gòu)、倉(cāng)庫(kù)保管在崗期間造成的藥品積壓、浪費(fèi)，輪崗后仍由其負(fù)責(zé)。
12、商業(yè)單位若要更換藥品規(guī)格、包裝、變更價(jià)格，須經(jīng)科主任同意后，方可入庫(kù)。
13、采購(gòu)、保管不得私自將藥品退回商業(yè)單位，凡需退出的藥品，須經(jīng)科主任同意。
14、若有違反上述規(guī)定者，科室將視具體情況對(duì)其進(jìn)行扣發(fā)獎(jiǎng)金或調(diào)離該崗位的處理。
（十）新藥引進(jìn)程序及原則
1、新藥引進(jìn)廠家須提供詳細(xì)的臨床資料及相關(guān)材料。
2、新藥引進(jìn)須經(jīng)臨床科主任提出申購(gòu)，并由申購(gòu)科室向醫(yī)院藥事管理委員會(huì)說(shuō)明申購(gòu)理由。
3、藥學(xué)部將上述相關(guān)資料齊全的藥品提交醫(yī)院藥事管理委員會(huì)討論。
4、遇有下列情況的新藥處理辦法：
（1）凡與我院自制制劑發(fā)生沖突的新藥不得引進(jìn)；
（2）優(yōu)先引進(jìn)國(guó)家一類、二類新藥，嚴(yán)格控制三類新藥，原則上不引進(jìn)四類新藥；
（3）凡化學(xué)成份、含量、劑型相同而商品名不同的新藥，價(jià)格適中，GMP認(rèn)證或達(dá)標(biāo)企業(yè)的品種優(yōu)先。
5、新藥使用的管理規(guī)定：
（1）新藥退貨后，特殊情況臨床又需要時(shí)，須由科主任填寫(xiě)臨時(shí)申購(gòu)單，嚴(yán)格控制用量，報(bào)醫(yī)教科備案，經(jīng)分管院長(zhǎng)審批后方可購(gòu)買(mǎi)；
（2）新藥使用過(guò)程中，如臨床反映療效不確切、副作用大的品種，將立即停藥，并作退貨處理；
（3）新藥引進(jìn)后，如違反醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行促銷活動(dòng)將立即停藥并退貨。