曲靖市第一人民醫(yī)院醫(yī)療核心制度
提供者：配置組
發(fā)布時間：2010/06/23 12:00
一、首診負(fù)責(zé)制
1、所有到醫(yī)院門急診就診的患者均應(yīng)得到有效的就醫(yī)指導(dǎo)，首診接診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)地進行診治，耐心解答患者所提出的問題。不能處理的問題應(yīng)及時請門診組長或上級醫(yī)師診治；不是本科的疾病應(yīng)認(rèn)真、及時轉(zhuǎn)診或請會診，并向患者及家屬解釋清楚，不得推諉患者。對于急診轉(zhuǎn)診，值班醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)護送，以免發(fā)生危險。
2、所有收入各病區(qū)的患者均應(yīng)得到及時的檢查、治療。若發(fā)現(xiàn)本科不能處理的問題應(yīng)及時請相關(guān)科室會診，必要時轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進行治療，并向患者及家屬解釋清楚。若有本科相關(guān)的疾病應(yīng)負(fù)責(zé)隨診，繼續(xù)協(xié)助治療。
二、三級查房制度
1、對住院患者要有固定醫(yī)師負(fù)責(zé)，實行住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任（副主任）醫(yī)師三級負(fù)責(zé)制。查房一般在上午進行，上級醫(yī)師查房，下級醫(yī)師必須參加。主任（副主任）醫(yī)師查房每周至少1次，主治醫(yī)師查房每日1次，住院醫(yī)師對所管患者每日至少查房2次。
2、查房前醫(yī)護人員要做好準(zhǔn)備工作。如病歷、X線片、各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自下而上逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題，主任或主治醫(yī)師根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并下達指示。
3、對疑難、危重特殊患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任（副主任）醫(yī)師查看患者，協(xié)助處理。
4、護理查房每周進行1次，由護士長組織護理人員檢查護理質(zhì)量，結(jié)合實際教學(xué)，研究解決疑難問題。
三、疑難、危重病例會診討論制度
1、對疑難患者
①各病區(qū)收治的疑難病例應(yīng)在各科主任的指示下盡快完善各項檢查。
②全科每周進行1次疑難病例討論，以最終確診，并明確治療、手術(shù)方案。討論須由科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，術(shù)者必須參加，病歷中及記錄本中應(yīng)詳細(xì)記錄。討論前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好相關(guān)材料，必要時檢索文獻。
③對科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應(yīng)報告醫(yī)務(wù)處，以組織全院或相關(guān)科室聯(lián)合會診，或請院外專家會診。
④節(jié)假日或急診疑難患者應(yīng)由值班組副主任醫(yī)師主持進行疑難病例討論，做好詳細(xì)記錄，并向科主任及院總值班匯報，以明確診治方案，避免延誤病情。
2、對危重患者
①各治療組（或病區(qū)）在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下，應(yīng)及時討論、確定治療方案，并密切監(jiān)護患者，認(rèn)真觀察病情變化，及時記錄病程。
②在每日全科交接班時，主管醫(yī)師向科主任及質(zhì)量管理小組匯報病情，進行進一步討論，及時發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題、調(diào)整治療方案。
③交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應(yīng)立即落實科內(nèi)討論意見，并于病歷上記載。
④對于特殊危重患者除以上討論外，應(yīng)及時組織全科討論及相應(yīng)科室的全院討論。
四、手術(shù)前討論制度
1、凡難度較大手術(shù)和新開展的手術(shù)，都需認(rèn)真討論和周密準(zhǔn)備，由科主任或主任醫(yī)師主持，醫(yī)務(wù)處、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護理及有關(guān)人員參加，定出手術(shù)方案，術(shù)中、術(shù)后觀察事項，護理要求等，必要時經(jīng)分管院長批準(zhǔn)，討論情況記入病歷。
2、對一般手術(shù)專業(yè)組也要進行討論。
3、術(shù)前討論前填寫“術(shù)前討論單”，由術(shù)者簽字。
4、術(shù)前討論時，主管醫(yī)師應(yīng)做到對術(shù)前討論患者準(zhǔn)備必要、充足的材料，包括化驗、造影、CT等。有重點地介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案。必要時檢索有關(guān)資料。
5、各級醫(yī)師充分發(fā)言，提出自己的意見和見解。
6、科主任最后指導(dǎo)、完善制定出的治療方案。
7、各級醫(yī)師必須遵守、落實科主任制定的診療方案。并將討論結(jié)果記錄于記錄本及病歷中。
8、術(shù)前談話應(yīng)有術(shù)者或本院高年資醫(yī)師參加，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告訴患者，及時解答患者的咨詢，避免對患者產(chǎn)生不利的后果。
9、手術(shù)前1天由各病區(qū)醫(yī)師填寫手術(shù)通知單，病區(qū)主任或病房組長簽字，送交手術(shù)室，統(tǒng)一安排手術(shù)。
五、死亡病例討論制度
對于死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)在科內(nèi)進行，由各病區(qū)主任及病房組長主持，全體醫(yī)護人員參加。
討論應(yīng)涉及：回顧患者發(fā)病整個過程及診療經(jīng)過，討論死亡原因，總結(jié)診治過程中的經(jīng)驗及應(yīng)吸取的教訓(xùn)。
死亡病例討論內(nèi)容用專用的記錄本記載。
六、會診制度
1、醫(yī)務(wù)人員要以高度的負(fù)責(zé)精神對疑難病例組織會診，使病人得到及時、正確的診斷和治療。
2、會診前，申請會診醫(yī)生做好準(zhǔn)備，詳細(xì)介紹病情、說明會診目的，做好會診記錄。
3、科內(nèi)會診，本科內(nèi)疑難病例或住院三日未能確診的病例，由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。
4、科間會診，由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意后填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般當(dāng)天內(nèi)完成，并書寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員可到有關(guān)?？茩z查。
5、院內(nèi)會診、疑難病例或病情需要多科會診時，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加，一般由業(yè)務(wù)院長或申請科主任主持，醫(yī)務(wù)處要有人參加。
6、院外會診：本院一時不能解決的疑難病例，由科主任提出經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意；并與有關(guān)單位聯(lián)系確定會診時間。會診由申請科主任主持。必要時攜帶病歷，由經(jīng)治醫(yī)師陪同病員到院外會診，也可將病案寄送有關(guān)單位進行書面會診。
7、急診會診，被邀請的醫(yī)師，必須隨請隨到。
8、會診中，應(yīng)詳細(xì)檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，充分討論，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，認(rèn)真組織實施。
七、危重患者搶救制度
1、重?；颊叩膿尵裙ぷ?，一般同科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科聽班人員。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)處、護理部和業(yè)務(wù)副院長，以便組織有關(guān)科室共同進行搶救工作。
2、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時全面。涉及到法律糾紛的，要報告有關(guān)部門。
3、參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。
4、參加搶救工作的護理人員應(yīng)在護士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。
5、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度的查對制度、日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。
6、安排有權(quán)威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。
7、需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務(wù)處或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持 搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運用本科特長致力于病人的搶救工作。
8、不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。
9、搶救工作期間，藥房、檢驗，放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，后勤科室保證水、電、氣等供應(yīng)。
10、搶救記錄應(yīng)在搶救完后6小時內(nèi)如實補記并注明，字跡要清晰，不得涂、刮、粘貼，記錄內(nèi)容要扼要、完整、準(zhǔn)確。
八、醫(yī)師值班、交接班制度
1、各科在非辦公時間及假日，須設(shè)值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班。每一專業(yè)科室均須體現(xiàn)二級負(fù)責(zé)制，即一線值班，二線聽班。
2、值班醫(yī)師每日在下班前到達科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。
3、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入交班薄。
4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。
5、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。
6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，對病情有變化的病員應(yīng)及時診治。如有事離開病房時，必須向值班護士說明去向。
7、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未能休息時，應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補休。
8、每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并將危重病員的情況向經(jīng)治醫(yī)師交代。
九、手術(shù)分級制度
1、根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)院分級管理辦法》要求，根據(jù)醫(yī)院功能制訂分級管理制度。
2、各科室要認(rèn)真組織全科人員進行討論，根據(jù)科室各級人員技術(shù)狀況，科學(xué)界定各級人員手術(shù)范圍。
3、科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個人技術(shù)提高狀況，定期調(diào)整其手術(shù)范圍。
4、科室應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督落實《各級醫(yī)師手術(shù)范圍》要求，任何科室和個人不得擅自開展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動。
5、若遇特殊情況（例如：急診、病情不允許等），醫(yī)師可超范圍開展與其職、級不相符的手術(shù)，但應(yīng)及時報請上級醫(yī)師，給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。
（一）手術(shù)分類
①一類手術(shù)：普通常見的小型手術(shù)。
②二類手術(shù)：各種常見中型手術(shù)。
③三類手術(shù)：疑難重癥大型手術(shù)。
④四類手術(shù)：科研項目及新開展的重大手術(shù)，或經(jīng)科學(xué)試驗及鑒定的自行設(shè)計的大型手術(shù)。
對高齡體弱、有嚴(yán)重伴隨病癥、病情危重及屬搶救性質(zhì)的一、二、三類手術(shù)，應(yīng)根據(jù)病人具體情況，提高一或兩個類別對待。
（二）各級醫(yī)師參加手術(shù)類別的規(guī)定
①住院醫(yī)師：年資在3年以下者可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下?lián)我活愂中g(shù)術(shù)者和二類手術(shù)術(shù)者的助手；年資在3年以上者可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下?lián)我弧⒍愂中g(shù)術(shù)者和三、四類手術(shù)術(shù)者的助手。
②主治醫(yī)師：任職在3年以下者可擔(dān)任二類手術(shù)術(shù)者或在上級醫(yī)師指導(dǎo)下?lián)尾糠秩愂中g(shù)術(shù)者。任職3年以上者可擔(dān)任部分三類手術(shù)術(shù)者和上級醫(yī)師指導(dǎo)下?lián)尾糠炙念愂中g(shù)術(shù)者。
③副主任醫(yī)師：親自參加指導(dǎo)主治醫(yī)師完成三、四類手術(shù)，示范操作一、二類手術(shù)；監(jiān)督、檢查下級醫(yī)師的手術(shù)操作，保證手術(shù)質(zhì)量。
（三）手術(shù)審批權(quán)限
手術(shù)審批是指在征得家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)同意手術(shù)并簽字后，由審批者對術(shù)前診斷、手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的情況及對策進行全面復(fù)查、審核，最后確定手術(shù)時間、術(shù)式、參加手術(shù)人員及其分工，并在手術(shù)通知單上簽字。
①一、二類手術(shù)由經(jīng)治醫(yī)師審批，三、四類手術(shù)由正、副主任醫(yī)師審批。
②疑難重癥及新開展大手術(shù)，應(yīng)由科主任或正、副主任醫(yī)師主持召開有院長、醫(yī)務(wù)處主任、有關(guān)科室的主任和護士長等人員參加的術(shù)前討論會，并報醫(yī)務(wù)處備案。
③可致傷殘性手術(shù)（如截肢等）及重要臟器切除、新開展一般手術(shù)由正、副主任醫(yī)師審批后報醫(yī)務(wù)處備案。必要時，應(yīng)報請院長審批。
④一、二類急癥手術(shù)可由總住院醫(yī)師或值班組長審批；三類急診手術(shù)由副主任醫(yī)師審批或主治醫(yī)師審批；難以決定者應(yīng)及時報請上級醫(yī)師復(fù)查審批。
⑤病情危急需緊急手術(shù)，而家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)不在時，應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)處匯報，并報請院長或值班院領(lǐng)導(dǎo)復(fù)核審批。
十、病歷書寫基本規(guī)范
1、病歷記錄一律用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、字跡清楚、整潔、不得刪改、倒填、挖補剪貼。
2、 醫(yī)生應(yīng)簽署全名，并按規(guī)定順序排列整齊。
3、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名以及藥名等可以例外，疾病和手術(shù)分類名稱必須使用國際（ICD-10和ICD-9-CM-3）標(biāo)準(zhǔn)或國內(nèi)學(xué)術(shù)機構(gòu)公布的命名填寫，對無中文譯名的公認(rèn)的綜合征，要寫全名。
4、術(shù)后化療的診斷，首頁統(tǒng)一寫XX術(shù)后狀態(tài)。在首頁翻頁特殊治療一欄處注明化療內(nèi)容。
5、病案中術(shù)前談話簽字、重要內(nèi)容的談話簽字，以及出院診斷證明書簽字，必須由本院醫(yī)師承擔(dān)。
6、病歷具有法律效力，如有重要的修改處一定要簽名或蓋章，以示負(fù)責(zé)。
7、入院記錄住院病歷應(yīng)在患者住院后24小時內(nèi)完成。實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的住院病歷，本院指導(dǎo)以示應(yīng)負(fù)責(zé)審查修改并簽名。危重、急癥患者要及時書寫首次病程記錄，普通患者要求在8小時內(nèi)完成。
8、病程日志應(yīng)詳細(xì)記載患者全部診治過程，危重或病情突然變化的病例應(yīng)隨時記錄，病情平穩(wěn)72小時允許2～3天記錄1次病程日志，慢性患者允許5天（含休息日）記錄1次。
9、階段小結(jié)：第1次階段小結(jié)應(yīng)在住院4周末完成；以后每月寫一次階段小結(jié)。
10、轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫“轉(zhuǎn)科記錄”（轉(zhuǎn)出記錄），轉(zhuǎn)入科室寫“轉(zhuǎn)入記錄”，外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫(yī)師換班時要寫“交班記錄”，接班醫(yī)師寫“接班記錄”。
11、出院（包括轉(zhuǎn)院）病歷應(yīng)在患者出院后48小時內(nèi)完成，在逐項認(rèn)真填寫病歷首頁后，主治醫(yī)師、科主任審查簽名后方可歸檔。
12、死亡病歷應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成，要求保管好所有資料，不得丟失。做好搶救記錄，死亡討論記錄和死亡記錄。凡做尸解者，應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病案。
13、每一項記錄必須有日期、時間。用北京標(biāo)準(zhǔn)時間24小時方法、阿拉伯?dāng)?shù)字順序書寫表示，如1989-12-19，9：20。
14、各種病歷記錄應(yīng)按衛(wèi)生部及省主管部門制定并下發(fā)的《病歷書寫》規(guī)范要求認(rèn)真書寫。
15、病歷歸檔時間，每月10日前各科將上月病歷交病案室，節(jié)假日順延相應(yīng)天數(shù)。
16、對不按時上交病歷，遺失病歷，或病歷順序混亂，均給予一定的經(jīng)濟處罰。
17、病歷管理嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定。
十一、臨床用血審核制度
1、受血者輸血前必須完成以下必檢項目的檢驗 ※ALT（在肝功能檢測范圍內(nèi)）、①HBSAg、②丙肝抗體、③梅毒抗體確診、④HIV抗體。
2、各科室認(rèn)真履行輸血告之義務(wù)，認(rèn)真簽署《輸血治療同意書》；認(rèn)真填寫《臨床輸血申請單》。
3、嚴(yán)格執(zhí)行用血報批制度，臨床用血量超過2000毫升時，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會診，由用血科室主任簽名后報醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)（急診用血除外）。急診用血后按要求補辦手續(xù)。
4、認(rèn)真完成規(guī)范的輸血記錄，輸血科須認(rèn)真填寫《輸血記錄單》。用血科室須認(rèn)真填寫《患者輸血反應(yīng)回報單》，送輸血科保存（每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)處），并將血袋送回輸血科至少保存一天。
5、嚴(yán)格遵守《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥和成份輸血，避免近親輸血，確保輸血安全有效。
6、出現(xiàn)嚴(yán)重輸血反應(yīng)，必須及時報告醫(yī)院有關(guān)部門通知血站派人員參加對患者的處理和血液的封存。
十二、準(zhǔn)入制度
（一）執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入
醫(yī)療、醫(yī)技、護理人員及醫(yī)院內(nèi)相關(guān)技術(shù)性崗位工作人員必須取得資格證書，并在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門注冊，取得執(zhí)業(yè)證書，方可從事相應(yīng)的執(zhí)業(yè)活動，并需嚴(yán)格按照執(zhí)業(yè)證書所規(guī)定的地點和執(zhí)業(yè)范圍開展工作。
醫(yī)療機構(gòu)不得聘用不具備技術(shù)資格證書或執(zhí)業(yè)證書的人員從事執(zhí)業(yè)活動；不得開展超出醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證范圍不具備技術(shù)資格證書及執(zhí)業(yè)證書的人員不得從事執(zhí)業(yè)活動，不得超執(zhí)業(yè)地點和范圍從事執(zhí)業(yè)活動。否則由此造成的一切后果應(yīng)由相關(guān)當(dāng)事人和責(zé)任人承擔(dān)相應(yīng)的行政責(zé)任、經(jīng)濟責(zé)任和法律責(zé)任，并依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》及其他相應(yīng)管理辦法，給予相應(yīng)處罰。
（二）技術(shù)準(zhǔn)入
1、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的概念 凡是近年來在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項目，在本院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫(yī)療、護理新手段，稱為新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。
2、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的分級 對開展的新項目實行分級管理，按項目的科學(xué)性、先進性、實用性、安全性分為國家級、省級、院級。
①國家級：具有國際先進水平的新成果，在國內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)療、護理新業(yè)務(wù)。
②省級：具有國內(nèi)先進水平的新成果，在省內(nèi)尚未開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療、護理新業(yè)務(wù)。
③院級：具有省內(nèi)先進水平，在本市及本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療、護理新業(yè)務(wù)。
3、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入的必備條件
①擬開展的新技術(shù)、新項目應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。
②擬開展的新項目應(yīng)具有科學(xué)性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。
③擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)所使用的醫(yī)療儀器須有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證》和產(chǎn)品合格證，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開展新項目，一律拒絕進入。
④擬開展的新項目所使用的藥品有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》和產(chǎn)品合格證，進口藥品須有《進口許可證》，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的藥品開展新項目，一律不準(zhǔn)進入。
4、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入程序
①申報：申報者應(yīng)具有副主任醫(yī)師或相當(dāng)副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的本院臨床、醫(yī)技、護理人員，須認(rèn)真填寫《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請書》，經(jīng)本科討論審核，科主任簽署意見后報送醫(yī)務(wù)處。
②審核：醫(yī)務(wù)處對《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請書》進行審核合格后，報請醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會審核、評估，經(jīng)充分論證并同意準(zhǔn)入后，報請院長審批。
③審批：擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)報院長和上級有關(guān)部門審批后，由財務(wù)處負(fù)責(zé)向市物價部門申報收費標(biāo)準(zhǔn)，批準(zhǔn)后方可實施；醫(yī)保報銷與否，由醫(yī)?？粕蠄笊霞夅t(yī)保部門審批。
5、可行性論證的主要內(nèi)容 包括新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的來源，國內(nèi)外開展本項目的現(xiàn)狀，開展的目的、內(nèi)容、方法、質(zhì)量指標(biāo)，保障條件及經(jīng)費，預(yù)期結(jié)果與效益等。
6、監(jiān)察措施 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計劃實施，凡增加或撤消項目需經(jīng)學(xué)術(shù)委員會審核同意，報請院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進行。
醫(yī)務(wù)處每半年對開展的新項目例行檢查1次，項目負(fù)責(zé)人每半年向醫(yī)務(wù)處書面報告新項目的實施情況。
對不能按期完成的新項目，項目申請人須向?qū)W術(shù)委員會詳細(xì)說明原因，學(xué)術(shù)委員會有權(quán)根據(jù)具體情況，對項目申請人提出質(zhì)疑批評或處罰意見。
新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入實施后，應(yīng)將有關(guān)技術(shù)資料妥善保存好；新項目驗收后，應(yīng)將技術(shù)總結(jié)、論文復(fù)印件交醫(yī)務(wù)處存檔備案。
十三、分級護理制度
傷病員入院后，由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級，下達醫(yī)囑，護理等級分為特級護理及一、二、三級護理，并分別設(shè)統(tǒng)一的標(biāo)記，在傷病員一覽表和床頭牌上顯示，傷病員住院期間，應(yīng)根據(jù)病情變化，及時更改護理等級。
（一）特級護理
1、病情依據(jù)
（1）病情危重、有生命危險、隨時需要進行搶救的患者。
（2）各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)后的患者。
（3）嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者。
2、護理要求
（1）24h有專人護理。
（2）嚴(yán)密觀察病情變化，隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道通暢及各種管道的通暢，準(zhǔn)確記錄24小時出入量。
（3）制定護理計劃，嚴(yán)格執(zhí)行護理計劃，有完整的特護記錄，詳細(xì)記錄患者的病情變化。
（4）護理人員完成病人的生活護理。
（5）備齊急救藥品和器材，用物定期更換和消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。
（二）一級護理
1、病情依據(jù)
需要密切觀察病情變化的重癥病人。
2、護理要求
（1）根據(jù)病情巡視病人，觀察呼吸、脈搏、神志、病情變化等，每小時至少一次，并詳細(xì)記錄。
（2）認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，填寫護理記錄。
（3）負(fù)責(zé)或協(xié)助病人飲食、大小便、個人衛(wèi)生等。
（4）隨時做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備。
（三）二級護理
1、病情依據(jù)
（1）急性癥狀消失、病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者。
（2）慢性病限制活動或生活大部分可以自理的患者。
2、護理要求
（1）根據(jù)病情巡視病人，觀察呼吸、脈搏、神志、病情變化等，至少每3小時巡視1次。
（2）認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑。
（3）協(xié)助、督促、指導(dǎo)患者進行生活護理。
（四）三級護理
1、病情依據(jù)
生活完全可以自理的，病情較輕的病人，病情穩(wěn)定的病人，恢復(fù)期的病人。
2、護理要求
（1）按常規(guī)為病人測體溫、脈搏、呼吸、血壓。
（2）定期巡視病人，每班巡視病人至少1次，掌握患者的治療效果及精神狀態(tài)。
十四、查對制度
查對制度是保證醫(yī)療安全，防止事故差錯的一項重要制度。所有工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行本崗位查對制度。
（一）臨床科室查對制度
1、醫(yī)囑查對制度
①處理長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑時要記錄處理時間，簽全名，應(yīng)做到班班查對，若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。
②主班護士和夜班護士對當(dāng)日醫(yī)囑要進行查對，每周定期大核對及重新整理一次。整理醫(yī)囑單后，必須經(jīng)第二人查對，方可執(zhí)行。
③搶救病員時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，然后執(zhí)行，并保留用過的空安瓿，經(jīng)兩人核對后，方可棄去。
2、服藥、注射、處置查對制度
①服藥、注射、處置前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”制度（即擺藥后查，服藥、注射處置前、后查；對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥品有效期）。
②備藥前要檢查藥品質(zhì)量、水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、針劑有無裂痕。有效期和批號如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。
③擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。
④易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史。使用毒麻、精神性藥物時，要經(jīng)過反復(fù)核對，用后保留藥瓶。給多種藥物時，要注意配伍禁忌。
⑤發(fā)藥、注射時，病人如提出疑問，應(yīng)及時查對，無誤時方可執(zhí)行。
3、輸血查對制度
①查采血日期，血液無凝血塊和溶血，血瓶有無裂痕。
②查輸血卡上供血者姓名、血型、血瓶號與血瓶上標(biāo)簽是否相符，配血報告有無凝集。
③查病員床號、姓名、住院號、血型、血瓶號及血量。
④輸血前配血報告必須經(jīng)兩人核對無誤后方可執(zhí)行。輸血時需注意觀察，保證安全。
⑤輸血完畢，應(yīng)保留血袋24小時，以備必要時檢驗。
4、手術(shù)患者查對制度
①術(shù)前準(zhǔn)備及接患者時，應(yīng)查對患者床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位。
②查手術(shù)名稱、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果等。
③查對無菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。
④凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對紗墊、紗布、縫針、器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。
⑤手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護士與手術(shù)者核對后，在填寫病理檢驗單送檢。
（二）醫(yī)技科室查對制度
1、藥房
①、配方時，查對處方的內(nèi)容，藥品劑量、配注禁忌。
②、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)、是否超過有效期；查對姓名、年齡；交代用法及注意事項。
2、血庫
①、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時應(yīng)做正反定型。
②、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病案號、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果，血袋號、采血日期、血液質(zhì)量，雙方簽字后方可取走。
3、檢驗科
①、采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康摹?/DIV>
②、收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號，標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。
③、檢驗時，查對試劑、檢驗項目。
④、檢驗后，查對目的、結(jié)果。
⑤、發(fā)報告時，查對科別、姓名、檢查項目及結(jié)果。
4、放射科
①、檢查時，查對科別、病案號、姓名、性別、年齡、片號、部位、目的。
②、診療時，查對科別、病床、姓名、部位、時間、角度、劑量。
③、發(fā)報告時，查對科別、病案號、姓名、檢查項目、臨床診斷。
5、理療科及針灸室
①、各種治療時，查對科別、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。
②、低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。
③、高頻治療時，檢查體表，體內(nèi)有無金屬異物。
④、針炙治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。
6、病理科
①、收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、申請單位與標(biāo)本聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。
②、制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。
③、診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。
④、發(fā)報告時，查對科別、病房。
7、供應(yīng)室
①、準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。
②、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。
③、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。
8、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波)
①、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的及部位。
②、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。
③、發(fā)報告時查對科別、病房。
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